YAYASAN PONDOK PESANTREN

AL-BAROKAT NAHDLATUL WATHAN JERAEN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM
AL-BARO KAT NW JERAEN
Alamat : Jeraen Desa Sepit Kecamatan Keruak Kabupaten Lombok Timur-NTB KP.83672

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMPI AL-BAROKAT NW JERAEN TP. 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional :...............................................(10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
6. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
7. Anak ke : .......... (.........................................).
8. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
9. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak =............orang
10. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak =............orang
11. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak =............orang
12. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
14. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................
15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
5. Kegiatan Ektrakurikuler yang digemari : .............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun............................)*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun............................)*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan :
Jeraen,..........................2022
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas. Diketahui/diserahkan oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
Berkas Diterima Oleh Panitia
Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

................................... ...................................