SMP ISLAM TERPADU BAITURRIDO

Izin No. 421.3/2545 – Disdikbud/2015 NPSN. 69906684

Jl. Panderosa No. 1 Tenjolaya Kec. Pasirjambu Kab. Bandung
Telp. 082216885518

FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU / PINDAHAN

SMP ISLAM TERPADU BAITURRIDO
A. KETERANGAN CALON SISWA
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ..................................................
6. Anak ke / Jumlah Saudara : .......... / .....................................
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
9.Jarak tempat tinggal ke sekolah : ..................................................................
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. Asal Sekolah : .................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................

C. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ...............................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................

Keterangan : Pasirjambu,, Juni 2022

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali ,
Siswa,

NOMOR PENDAFTARAN

Diisi oleh Panitia PPDB,

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