YAYASAN BARKATUL HUDA AL-WAFI

SMA IT MIFTAHUL HUDA CIKAJANG

KECAMATAN CIKAJANG KAB GARUT
Jln. Raya Simpang Ds. Cipangramatan Kec. Cikajang. Kab. Garut Prov. Jawa Barat 44171 (Kode Pos)

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA IT MIFTAHUL HUDA CIKAJANG TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

...................., ….. ..…….. 2022

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Calon Peserta Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD,

...................................
...................................
NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,