DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAHMUHAMMADIYAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH MERAUKE
SMP MUHAMMADIYAH KARTOSENTANAN
Alamat: Jl. Garuda Mopah Lama, Kompleks Perguruan Muhammadiyah, Belakang Masjid Nurul Huda 2
Pos: 99600, HP. 081247921195

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

No. Pendaftaran
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
.........................................
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (disi oleh petugas)

1. NISN* : ………………………………………………………………………
2. Nama Lengkap* : ………………………………………………………………………
3. NIK* : ..................................................................
4. Jenis Kelamin* : ( Laki-laki / Perempuan )**.
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir* : ………………………………………………………………………
6. Nomor Registrasi Akta Lahir* : ………………………………………………………………………
7. Agama* : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )**.
8. Tinggi Badan* : ………………………………………………………………………
9. Berat Badan* : ………………………………………………………………………
10. Anak ke* : .......... (......................................).
11. Status dalam Keluarga* : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
12. Jumlah Saudara Kandung* : ........ orang. Jml Adik = ........ orang, Jml Kakak = ........ orang
13. Jumlah Saudara Tiri* : ........ orang. Jml Adik = ........ orang, Jml Kakak = ........ orang
14. Alamat Tempat Tinggal* : Jln. ................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................
Kec. ................................................ Kab. ........................................
Kode Pos ………………….
15. Tempat Tinggal* : 1) Bersama Orang Tua, 2) Asrama, 3) Wali, 4) Kost, 5) Lainya
16. Jarak dari Rumah ke Sekolah* : ………………………………………………………………………
17. Alat Transportasi* : Jalan Kaki/ Sepeda/ Mobil/ Ojek/ Kendaraan Umum/ Lainya**.
18. Waktu Tempuh Ke Sekolah* : ……………………………………………….
19. Asal Sekolah : …………………………………………………………………...….
20. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi* : .....................................................................
21. No. KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) : ………………………………………………
22. Penerima Kartu Perlindungan Sosila : Ya/ Tidak**
No. KPS (Kartu Perlindungan Sosila) : …………………………….………………..(Jika Ya)
23. Penerima Kartu Indonesia Pintar : Ya/ Tidak**
No. KIP : ……………………………………….………………….
Nama Tertera di KIP : …………………………………………………………..

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1. Hobi* : ………………………………………………………………………
2. Bidang Studi yang digemari* : ………………………………………………………………………
3. Olah Raga yang digemari* : ………………………………………………………………………
4. Cita – cita* : ………………………………………………………………………
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Ayah
a. Nama Lengkap Ayah* : ............................................................................................................
b. Tmpt, Tgl. Bln. Thn. Lahir* : ............................................................................................................
c. Agama* : ............................................................................................................
d. Pekerjaan* : ............................................................................................................
e. Penghasilan Perbulan* : ( di bawah Rp. 1 Juta / Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )**
f. Pendidikan* : ……………………………………..
2. Ibu
a. Nama Lengkap Ibu* : ............................................................................................................
b. Tmpt, Tgl. Bln. Thn. Lahir* : ............................................................................................................
c. Agama* : ............................................................................................................
d. Pekerjaan* : ............................................................................................................
e. Penghasilan Perbulan* : ( di bawah Rp. 1 Juta / Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )**
f. Pendidikan* : …………………………………..
3. Alamat Tempat Tinggal* : Jln. ................................ RT. ....... RW. ....... Ds. ...............................
Kec. ......................................... Kab. ................................................
4. Keterangan :
a. Ayah* : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )**.
b. Ibu* : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )**.

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )**.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )**.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. .............................. RT. ....... RW. ....... Ds. ................................
Kec. ............................................ Kab. ..............................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( di bawah Rp. 1 Juta / Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )**

...................., ..... ............. 2020

Keterangan :
Diketahui oleh Calon Peserta Didik,
*Wajib Diisi
Orang Tua / Wali Murid, Pas Photo Hitam
** Coret yang tidak perlu. Putih ukuran 3 x
4 cm Calon
Isilah data dengan benar
Peserta Didik
dan jelas menggunakan ...................................
huruf kapital dan tintan ...................................
hitam.