DEPARTEMEN PENDIDIKAN HKBP

SMP SWASTA HKBP PARDOMUAN

KECAMATAN SEI KEPAYANG ; KABUPATEN ASAHAN
Jalan : Pasar 5 Sei Lebah ; Dusun III Desa Perbangunan. Kode Pos : 21381

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU  NOMOR REGISTRASI PENDAFTARAN

TAHUN PELAJARAN 2021/2020 N I S :

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :  ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan :  ..................................................................
3. Jenis Kelamin :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional :  ............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :  ............................................................................................................................
6. Agama :  ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
7. Anak ke :  .......... (......................................).
8. Status dalam Keluarga :  ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
9. Jumlah Saudara Kandung :  ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Tinggi Badan saat Mendaftar :  ........... Cm
11. Berat Badan saat Mendaftar :  ........... Kg
12. Alamat Tempat Tinggal :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
  Kec. .......................................................... Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi :  ..................................................................
14. Alumni dari SD / MI Asal :  ............................................................................................................................
15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata :  Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1. Hobi :  ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari :  ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari :  ............................................................................................................................
4. Cita – cita :  ............................................................................................................................

C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah :  ............................................................................................................................
b. Ibu :  ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah :  ............................................................................................................................
b. Ibu :  ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah :  ..................................................................
b. Ibu :  ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
  Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a.   Ayah :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b.   Ibu :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :  
a.   Ayah :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b.   Ibu :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap :  ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :  ............................................................................................................................
4. Agama :  ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan :    ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
  Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan : Menyetujui Orang Tua Panitia Pendaftaran

Saya sebagai Orangtua / Wali siswa.
Menyetujui segala Peraturan Sekolah
Dan menyerahkan anak saya untuk dididik di
SMP Sw. HKBP PARDOMUAN. ( ……………………………….. ) ( ……………………………………….. )