FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SEKOLAH DASAR MUHAMMADIYAH HAURGEULIS

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Haurgeulis,...., ............................... 20

Keterangan : Diketahui oleh Calon Peserta Didik,

* = Coret yang tidak perlu. Orang Tua / Wali Murid,
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN
Pas Photo Hitam
Diisi oleh Panitia PPDB, Putih ukuran 3 x
................................... 4 cm Calon ...................................
 KELENGKAPAN PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU
SD MUHAMMADIYAH HAURGEULIS
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

1. FC. AKTE KELAHIRAN

2. FC. KTP ORANG TUA / WALI SISWA
3. FC. KARTU KELUARGA (KK)
4. FC. KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS) BAGI YANG MEMILIKI
5. FC. KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) BAGI YANG MEMILIKI
6. FC. IJAZAH TK / RA
7. PAS FOTO UKURAN 3 X 4 ( 2 LEMBAR )