Anda di halaman 1dari 1

DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH

PEMOHON BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA


DESA TANJUNG MEKAR KECAMATAN SAMBAS
KABUPATEN SAMBAS

Nomor Urut : ....


Subjek
Nama :
NIK KTP (16 digit) :
Alamat : .......................................................................
Jumlah Tanggungan : .... orang
Pekerjaan/Penghasilan
: .........................................../Rp.......................
per Bulan
Objek
Luas Rumah : ......... m2
Kondisi Lantai : Layak/Tidak Layak *
Kondisi Dinding : Layak/Tidak Layak *
Kondisi Atap : Layak/Tidak Layak *

Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan Pejabat/Bukti Lain *
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik/Air Bersih/MCK **

Nomor Urut : ....


Subjek
Nama :
NIK KTP (16 digit) :
Alamat : .......................................................................
Jumlah Tanggungan : .... orang
Pekerjaan/Penghasilan
: .........................................../Rp.......................
per Bulan
Objek
Luas Rumah : ......... m2
Kondisi Lantai : Layak/Tidak Layak *
Kondisi Dinding : Layak/Tidak Layak *
Kondisi Atap : Layak/Tidak Layak *

Sarana Pendukung
Bukti Penguasaan Tanah : Sertifikat Hak Atas Tanah/Surat Keterangan Pejabat/Bukti Lain *
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik/Air Bersih/MCK **
Kelengkapan Utilitas Rumah : Listrik/Air Bersih/MCK **

Tanda Tangan Diketahui


Kepala Desa...................... Ketua Tim Pendata ...................

(.) (.)
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Coret jenis utilitas yang sudah tersedia