Mengetahui/Menyetujui
KETUA RUKUN TETANGGA (RT),
(....................................................)
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
H
KETERANGAN
YAYASAN/PANTI
TETANGGA
SOSIAL
9 10 11
H
KETERANGAN
TETANGGA YAYASAN/PANTI
SOSIAL
9 10 11
H
KETERANGAN
TETANGGA YAYASAN/PANTI
SOSIAL
9 10 11
....................................................
(....................................................)
FORMAT 3.1. REKAPITULASI DATA PENGASUHAN ANAK PER RUKUN WARGA (RW
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
Mengetahui/Menyetujui
KETUA RUKUN WARGA (RW),
(....................................................)
PER RUKUN WARGA (RW)
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
H
KETERANGAN
YAYASAN/PANTI
TETANGGA
SOSIAL
9 10 11
....................................................
(....................................................)
FORMAT 3.2. REKAPITULASI DATA PENGASUHAN ANAK PER DESA/KELURAHAN
BALITA (0-5) 50 45
1 RW 01 ANAK (5-<18) 80 75
BALITA (0-5) 50 48
2 RW 02 ANAK (5-<18) 75 70
BALITA (0-5) 60 55
3 RW 03 ANAK (5-<18) 60 58
BALITA (0-5) 45 40
4 RW 04 ANAK (5-<18) 85 78
BALITA (0-5) 50 45
5 RW 05 ANAK (5-<18) 85 80
BALITA (0-5) 40 40
6 RW 06 ANAK (5-<18) 80 75
BALITA (0-5) 36 35
7 RW 07 ANAK (5-<18) 90 80
BALITA (0-5) 60 55
8 RW 08 ANAK (5-<18) 60 57
BALITA (0-5) 75 75
9 RW 09 ANAK (5-<18) 60 60
BALITA (0-5) 70 70
10 RW 10 ANAK (5-<18) 80 75
BALITA (0-5) 40 40
11 RW 11 ANAK (5-<18) 80 75
RUKUN MEMILIKI POLA ASUH
KELOMPOK JUMLAH
NO. WARGA AKTA KETERANGAN
UMUR ANAK YAYASAN/PANTI
(RW) KELAHIRAN NENEK/KAKEK PAMAN/BIBI/UA KAKAK KANDUNG TETANGGA
SOSIAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BALITA (0-5) 50 50
12 RW 12 ANAK (5-<18) 65 62
BALITA (0-5) 45 43
13 RW 13 ANAK (5-<18) 95 95
BALITA (0-5) 50 50
14 RW 14 ANAK (5-<18) 48 45
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5)
ANAK (5-<18)
BALITA (0-5) 721 691 0 0 0 0 0
JUMLAH
ANAK (5-<18) 1043 985 0 0 0 0 0