CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni/ Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah:………..Buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tidak
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
NAMA PENGHAYATAN
STATUS TEMPAT TGL/BL/TH BERKEBUTUHAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KET
NO ANGGOTA L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN DAN GOTONG PERENCANAAN
PERKAWINAN LAHIR LAHIR/UMUR KHUSUS DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
KELUARGA PENGAMALAN ROYONG SEHAT
KETERAMPILAN BERKOPERASI
PANCASILA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : ………………………………………………..
KELOMPOK PKK RW : ………………………………………………..
DUSUN/ LINGKUNGAN : …………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………...

BULAN : ……………………………………
TAHUN : ……………………………………
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS (HAMIL/ JENIS
NAMA AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/ STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN
NO NAMA IBU MELAHIRKAN/ NAMA BAYI KELAMIN TGL. LAHIR TGL. SEBAB
SUAMI BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI) KETERANGAN
NIFAS) L P ADA TIDAK L P MENINGGAL MENINGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1. Jumlah Ibu Hamil : ………………… Orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan : ……………….. Orang
3. Jumlah Ibu Nifas : ……………….. Orang
4. Jumlah Ibu Meninggal* : ……………….. Orang
5. Jumlah Bayi Lahir : ……………….. Orang
6. Jumlah Bayi Meninggal : ……………….. Orang
7. Jumlah Bayi Meninggal : ……………….. Orang
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………..
TAHUN : …………………………………..

DESA/KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………
PROVINSI : …………………………………………

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH JUMLAH IBU
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NAMA
NO DASA KETERANGAN
DUSUN/LINGKUNGAN RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL* L P ADA TIDAK L P L P
WISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 DATA UMUM PKK

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………
TAHUN : ……………………………………………………………

NAMA DUSUN/ JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NO LINGKUNGAN ATAU PKK PKK DASA ANGGOTA TP PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN KETERANGAN
KRT KK L P
SEBUTAN LAIN RW RT WISMA L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH