KECAMATAN :

KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO KAMPUNG ANGGOTA TP KETERANGAN

UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK
PKK RW PKK RT DASA WISMA KRT KK L P
L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1

10

11

12

13

14

JUMLAH

Ketua TP PKK Kecamatan SEKETARIS

...................................
 SEKETARIS

...................................
.............................................
 TP PKK :
TAHUN :

PENGHAY
ATAN DAN
PENGEMA
GOTONG ROYONG
LAN
PENCASILJUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
A
PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

NO KAMPUNG POLA KETERANGAN

PKBN PKDRT
ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JUMLAH JMLH JUMLAH JMLH KERJA RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA KLP ANGGOTA KLP ANGGOTA BAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1

10

11

12

13

14

JUMLAH
MENGETAHUI
KETUA POKJA I
KETUA TP PKK KECAMATAN

................................
.............................................
 KETERANGAN

36
BERBADAN
KOPERASI

JUMLAH ANGGOTA
35
HUKUM

JUMLAH KELOMPOK
34
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

MANDIRI

33

PESERTA
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA / UP2K

32

JUMLAH KELOMPOK
31
UTAMA

PESERTA
30

JUMLAH KELOMPOK
29
MADYA

PESERTA
28

JUMLAH KELOMPOK
PEMULA

27

PESERTA
26

JUMLAH KELOMPOK
JUMLAH

DILATIH

DAMAS PKK
25
KADER

SUDAH
YANG

TP3PKK
24

LP3PKK
23

KETERAMPILAN
22
KADER KHUSUS

KOPERSAI
21

BKB
20

PAUD JENIS
19
TUTOR

KF
18

JMLH KELOMPOK SIMULASI BKB

17
PENDIDIKAN KETERAMPILAN

JUMLAH (APE) SET

16
BKB
TP PKK :
TAHUN :

JUMLAH IBU PESERTA

15
114

JUMLAH KELOMPOK
JUMLAH TAMAN BACAAN /
13
PERPUSTAKAAN
PAUD SEJENISNYA
12
11
WARGA BELAJAR
KF
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

10
KELOMPOK BELAJAR
PAKET C

9
WARGA BELAJAR

8
KELOMPOK BELAJAR
PAKET B

7
WARGA BELAJAR

6
KELOMPOK BELAJAR

PAKET A

5
WARGA BELAJAR

4
KELOMPOK BELAJAR
JUMLAH WARGA YANG MASIH

3
3 BUTA

KAMPUNG

2
NO

10

11

12
13
1
1

2
3

9
14

JUMLAH

KETUA POKJA II
KETUA TP PKK KEC

................................
...................................
 KETERANGAN
19

TIDAK SEHAT DAN

JUMLAH RUMAH

18

TIDAK LAYAK HUNI

SEHAT DAN LAYAK
17

HUNI
JUMLAH INDUSTRI RUMAH

J A S A
16
TANGGA

SANDANG
15

PANGAN
14

TANAMAN KERAS
13
PEMANFAATAN PEKARANGAN / HATINYA PKK

TOGA
12

LUMBUNG HIDUP
11

WARUNG HIDUP
10
PANGAN

PERIKANAN
9

PETERNAKAN
8

NON BERAS
MAKAN POKOK

7
TP PKK :
TAHUN :

BERAS
6
TATA LAKSANA
RUMAH TANGGA 5
JUMLAH KADER

SANDANG

4
PANGAN

3
KAMPUNG

2
NO

10

11

12

13

14
1
1

9
 JUMLAH
MENGETAHUI KETUA POKJA I.
KETUA TP PKK Kec

NAMA JELAS
........................................
 TP PKK :
TAHUN :

JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH RUMAH YANG

POSYANDU
MEMILIKI JUMLAH KRT YANG

JML.KK YNG MEMILIKI TABUNGAN KELUARGA

MENGGUNAKAN AIR
LANSIA

PENYULUH NARKOBA

TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

KES. LINGKUNGAN

KETERANGAN
POSYANDU

NO KAMPUNG

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
PHBS

TERINTEGRASI

JUMLAH PUS
JUMLAH
GIZI

KB

JAMBAN
JUMLAH
JML YANG AKSEPTOR KB
JML. MEMILIKI

JML.KLP

SPAL

LAIN-LAIN
ANGGOT KARTU

SUMUR
PDAM
A BEROBAR
T GRATIS

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1

10

11

12

13

14
JUMLAH

MENGETAHUI
KETUA TP PKK Kec.... KETUA POKJA IV

........................... ................................