LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
NO NO. REGISTRASI NAMA TG/BL/TAHUN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
DALAM LAHIR/ UMUR
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN TIDAK
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran III - 14-3
DATA PELATIHAN KADER
(diisi kader yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan pkk)

Desa/Kel ..................................................... Kec ..................................................................

Kab/Kota ..................................................... Prov ..................................................................

1 No Registrasi : ...................................................................................................................
2 Nama : ...................................................................................................................
3 Tanggal Masuk / Sejak Tahun : ........../.........../.......... Tahun ......................................................................
4 Kedudukan / Fungsi : ...................................................................................................................
5 Pelatihan yang pernah diikuti :

NO NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARA

1 2 3 4 5

Kriteria kader : (diisi dengan kriteria kaderisasi)

Keterangan : (diisi dengan besertifikasi/tidak bersertifikasi)

Halaman III - 66
 Lampiran III - 14-3

k)

....................
....................

....................................
....................................
.....................................
....................................

KETERANGAN

6
 ISIAN DATA ASET DESA / KELURAHAN
(diisi TP-PKK desa/kelurahan)

A. WARUNG PKK
Desa/Kel ..................................................... Kec
Kab/Kota ..................................................... Prov

Nama Warung PKK : ........................................................................................................

Nama Pengelola : ........................................................................................................
Komoditi yang di jual : ........................................................................................................

NO KOMODITI KATEGORI VOLUM

1 2 3 4

Katagori : (palawija,makanan Pokok, dll)

Halaman III - 68
 Lampiran III - 14-4.a
AN

.............................................
.................................................

........................................................
........................................................
........................................................

VOLUME

4
TAMAN BACAAN
Desa/Kel.......................................... Kec............................................
Kab/Kota.......................................... Prov..........................................

Nama Taman Bacaan/Perpustakaan : ..................................................

Nama Pengelola : ...............................................................................
Jumlah Buku Bacaan : ........................Buku
Jenis Buku Bacaan :

NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH

1 2 3 4

Jumlah
Jenis buku : (Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak dll)
Kategori : (Pertanian, Pendidikan, Ketrampilan Keluarga)
 Lampiran III - 14-4.c

KOPERASI
Desa/Kel........................
Kec............................................
Kab/Kota.......................
Prov..........................................

STATUS HUKUM JUMLAH ANGGOTA

NAMA
NO JENIS KOPERASI BLM. BERBADAN
KOPERASI BERBADAN HUKUM L P
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7

Jenis Koperasi : (Simpan Pinjam, Usaha bersama, dll)

Halaman III - 72
 Lampiran III - 14-4.d

KEJAR PAKET
Desa/Kel.......................................... Kec............................................
Kab/Kota.......................................... Prov..........................................

JUMLAH WARGA
JENIS PAKET BELAJAR/ SISWA JUMLAH PENGAJAR
NO NAMA KEJARPAKET / FK/ PAUD
(A/B/C/KF/PAUD)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah
 HALAMAN REVISI - 10

DATA KEGIATAN PKK

TP PKK : ...........................................................
TAHUN : .......................................................
POKJA II

NAMA WILAYAH PENDIDIKAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KOPERASI
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA UP2K BERBADAN
(DUSUN/LINGKUNGAN/DESA/KEL/KEC/KAB/KOTA

HUKUM

JUMLAH TAMAN BACAAN/PERPUSTAKAAN

BKB

KETERANGAN
JUMLAH KADER YANG
PAKET A PAKET B PAKET C KF KADER KHUSUS PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI
JUMLAH WARGA YANG MASIH 3 BUTA

SUDAH DILATIH

NO

JML ANGGGOTA
PAUD SEJENIS

JML KELP
JML KLP SIMULASI BKB
TUTOR

JML IBU PESERTA

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

KETRAMPILAN
JML APE (SET)
KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

DAMAS PKK
TPK 3 PKK
KOPERASI

JML KELP

JML KELP

JML KELP

JML KELP
PESERTA

PESERTA

PESERTA

PESERTA
JML KLP

LP3PKK
BKB
PAUD SEJENIS
KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Catatan :
* Data Provinsi Merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan Selanjutnya berjenjang ke bawah
* Data PKK Provinsi di cantumkan

Keterangan :
1. Kolom 3 tiga buta adalah buta aksara, buta bahasa indonesia, dan buta pengetahuan Dasar
2. Kolom 26 - 33 Pra Koperasi selain UP2K PKK ditulis di catatan keterangan
3. kolom 34 - 35 diisi koperasi badan hukum yang dibentuk dan dikelo oleh PKK
4. Data Laki - laki dan perempuan tetap diperlukan karena merupakan data terpilah yang berfungsi untuk mengetahui :
a. Prosentase Data Kader
b. Dasar Penyusunan Anggaran Kinerja
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
SANDANG
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

KONVEKSI
KOTA/ PROV)

JASA
BERAS NON BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYAND

58

MANDIRI
57

PURNAMA
56

MADYA
55

PRATAMA
KESEHATAN

54

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L
JUMLAH KADER

43

DAMAS PKK
YANG SUDAH
DILATIH

42

TPK 3 PKK
41

LP3 PKK
40

KETRAMPILAN
39

KOPERASI
KADER KHUSUS

38

BKB
37

PAUD / SEJENIS
TUTOR

36

KEJAR PAKET A/B/C/

35

JML. KLP. SIMULASI BKB

BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

34

JML. APE (SET)

33

JML. PESERTA
32

JML. KLP
31

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

30

PAUD/SEJENIS
10 PROGRAM POKOK PKK

29

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

25
JML. PENYULUHAN
TANGGA

24
KURANG SEHAT

23
SEHAT

22
JML. PENYULUHAN
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGAN
KLP

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
LAMPIRAN CONTOH BUKU BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
TEMPAT URAIAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah
 BUKU INVENTARIS

NO NAMA BARANG ASAL BARANG TANGGAL PENERIMAAN/ JUMLAH

PEMBELIAN/
1 2 3 4 5
ARIS

TEMPAT PENIMPANAN KONDISI BARANG KETERANGAN

6 7 8

tempat....tanggal.....bulan.....tahun
 DATA KEJAR PAKET

Desa/Kel ..................................................... Kec ..................................................................

Kab/Kota ..................................................... Prov ..................................................................

JENIS PAKET JUMLAH WAJAR BELAJAR KETERANGAN

NO NAMA KEJARPAKET
(A/B/C/KF/PAUD)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH