 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1027/MENKES/SK/IX/2004.Medication
erroradalah suatu kesalahan dalam proses
pengobatan yang masih berada dalam
pengawasan dan tanggung jawab profesi
kesehatan, pasien atau konsumen, dan
seharusnya dapat dicegah
 Dibagi dalam 4 tahap yaitu :
1. Tahap prescribing,
2. Tahap transcribing,
3. Tahap dispensing
4. Tahap administration
 Medication error pada tahap prescribing adalah error
yang terjadi
-pada tahap penulisan resep.
Terdiri dari :
- tidak tepat indikasi,
- tidak tepat pasien atau kontraindikasi,
- tidak tepat obat,
- tidak tepat dosis dan aturan pakai.
Kesalahan Penulisan Resep Tanggal, Dosis, rute
pemberian, Frekuensi pemberian tak tertulis. Tulis
nama obat dengan singkatan.
Tulisan tak jelas, sebabkan salah baca nama obat dan
nama pasien (sound alike).
Penulisan resep diwakilkan
 Pada tahap transcribing,error terjadi pada
saat pembacaan resep untuk proses
dispensing.
 Kesalahan disebabkan oleh tulisan tangan
yang buruk, singkatan, satuan berat
(mg/mcg), dan salah baca
 Error pada tahap dispensing terjadi pada saat
penyiapan hingga penyerahan resep oleh
petugas apotek.
 Kesalahan peracikan terjadi bila ada
perbedaan antara jumlah/kadar yang
dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan/diberikan.
 Penyimpangan tak boleh lebih dari 10%.
Kesalahan peracikan meliputi: salah obat,
salah dosis, salah kadar, salah formulasi, dan
obat kadaluarsa
 Error pada tahap administration adalah error
yang terjadi pada proses penggunaan obat.
 Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek
dan pasien atau keluarganya.
 Kesalahan penggunaan obat (medication
error): setiap kesalahan dalam
proses/langkah penggunaan obat yang
timbulkan/tak timbulkan cidera.
 Efek buruk obat (adverse drug event): cidera
akibat kesalahan dalam proses penggunaan
obat.
 Ceroboh (near miss): kesalahan penggunaan
obat yang tak timbulkan cidera.
 Salah comot (slip): salah emban tak sengaja.
Misalnya, maksud mau suntikan heparin,
tetapi yang terambil adalah insulinLupa
(lapse): salah karena lupa.
 Keliru (mistake) salah karena kurang
pengetahuan. Misal: tak berikan amikasin
intravena dosis tunggal, melainkan dalam
dosis terbagi atau infus berlanjut.
 Lalai (error of omission): tak sesuai
rencana/permintaan.
 Berlebihan (error of comission): penggunaan obat
lebih banyak dari yang diperlukan. Misal:
ciprofloxacin oral diberikan 4 kali sehari
ciprofloxacin
 Contoh resep double terapi Concor=Bisoprolol
Obat DM
 Contoh resep tidak lengkap
- Tidak ada no MR Tidak ada tgl lahir
- Tidak ada tertulis alergi
- Tidak ada tanda R/
- Tidak ada paraf dokter ?