MEDICATION

ERROR
Kelompok 1

Pengertian
Medication Error ( ME ) atau kesalahan pelayanan obat menurut NCC MERP
yaitu setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau
berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan
pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau
pasien.
Medication Error adalah jenis Medical Error yang paling umum terjadi di
berbagai rumah sakit. Diperkirakan 7000 orang meninggal pertahun(The
Business Case for Medication Safety, February 2003).
Untuk itulah dibentuk NCC demi terpenuhinya patient safety dalam
pemberian obat .

Tujuan
Pengelolaan medication error
sangat penting dilakukan dimanapun
medikasi diberikan, adapun tujuannya adalah sebagai berikut :
1. Menurunkan
Insiden Keselamatan Pasien dalam medication error Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Meminimalkan potensi terjadinya kerugian
3. Menanggapi pihak yang mengalami cedera dengan segera dan
selayaknya - Mengantisipasi dan merencanakan pertanggungjawaban
jika terjadi kerugian.
4. Membantu praktisi kesehatan
menelusuri kesalahan obat

dan

lembaga

terkait

untuk

dapat

Management resiko
Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk
mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan.
Dalam perawatan kesehatan, manajemen risiko bertujuan untuk mencegah
cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan profesi.
Asuhan kesehatan yang bermutu tinggi dan sistem pelaksanaannya yang
aman, merupakan kunci bagi manajemen risiko yang efektif.
Proses manajemen risiko meliputi proses identifikasi risiko, analisa risiko,
evaluasi risiko, dan penanganan risiko di rumah sakit dengan segala
aktifitas yang melingkupinya termasuk pemberian obat untuk mencegah
medication error.

Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan

paliatif, simptomatik, preventif dan kuratif terhadap penyakit dan berbagai
kondisi. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang digunakan
rumah sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien

Komunikasi efektif
Komunikasi adalah sangat penting dan seringkali merupakan penyebab
dominan medication error sehingga harus menjadi perhatian.
Upaya meningkatkan komunikasi efektif ini meliputi:
i. Hand over (serah terima)
ii. Read back (baca ulang)
iii. Repeat back (sebutkan ulang)
iv. Check back (periksa ulang)
v. Teach back (ajarkan ulang)

Penyebab Kesalahan Pemberian

Obat
Leape, et.al ( 1995) mengidentifikasi penyebab kesalahan pemberian obat antara
lain :
Kurangnya diseminasi pengetahuan, terutama para dokter yang merupakan
22% penyebab kesalahan
Tidak cukupnya informasi mengenai pasien seperti halnya data uji laboratorium
Sebanyak 10% kesalahan dosis yang kemungkinan disebabkan tidak diikutinya
SOP pengobatan
9% lupa
9% kesalahan dalam membaca resep seperti tulisan tidak terbaca, interpretasi
perintah dalam resep dan singkatan dalam resep
Salah mengerti perintah lisan

Pelabelan dan kemasan nomenklatur yang membingungkan

Blok dari penyimpanan obat yang tidak baik
Masalah dengan standar dan distribusi
Asesmen alat penyampai obat yang tidak baik saat membeli dan
penggunaan misalnya pada alat infus obat anti kanker
Gangguan ketegangan dan lingkungan kerja
Ketidaktahuan pasien

Kesalahan pengobatan
Penelitian Bates (JAMA, 1995, 274; 29-34) menunjukkan bahwa peringkat
paling tinggi kesalahan pengobatan pada:
a) tahap ordering (49%),
b) diikuti tahap administration management (26%),
c) pharmacya management (14%),
d) transcribing (1%)

ME terjadi pada salah satu dari kondisi di

bawah ini:
Omission error : Gagal menyerahkan dosis sesuai dosis yang diperintahkan
wrong dose error : Jumlah medikasi yang diberikan berbeda dengan yang
diminta lebih dari 17% (10% untuk injeksi)
unordered drug error : medikasi tidak pernah diperintahkan untuk diberikan
kepada pasien
wrong form error : dosis yang diberikan berbeda dengan bentuk atau
sediaan yang diperintahkan
wrong time error : Dosis obat diberikan 30 menit lebih awal dari waktu
yang perintahkan atau lewat 30 menit dari waktu yang diperintahkan

 wrong route error : Obat diberikan tidak sesuai rute yang diperintahkan;
deteriorated drug error : Obat telah kadaluarsaatau integritas obat secara
kimia atau fisika telah berubah
wrong rate of administration error : Infus atau cairan intravena diberikan
dengan laju yang tidak sesuai dengan yang diresepkan;
wrong administration technique error : contoh, mengoleskan alkohol pada
tapak suntikan pada hal obat yang akan disuntikkan belum dipersiapkan
wrong dose preparation error : contoh, memberikan suspensi oral tanpa
mengocok lebih dulu
Strategi :
1. Pencatatan Kesalahan Obat
Memahami Kesalahan Obat
Pencegahan Kesalahan Obat

NCC MERP Taksonomi Kesalahan Obat

taksonomi tidak dirancang sebagai bentuk pelaporan, tetapi lebih merupakan alat
untuk mengkategorikan dan menganalisis laporan kesalahan pengobatan.
Analisis Rekam Kesehatan :
Analisis Kuantitatif :

Hukum

Admistrasi
Standar Pelayanan Kesehatan Terintegrasi
Analisis Kualitatif
Cara analisis ini mewujudkan sistem 3 E yaitu : early warning, early detection, early
treatment atau peringatan dini, deteksi dini, pengobatan dini.

Pemecahan Masalah medication

error Secara Nasional
Jalur Pemecahan Masalah Obat

Instrumen Pemecahan Masalah Obat

Penelitian
Pendidikan
Pelayanan
Kebijakan, regulasi, dan
legislasi
Keprofesian
Kerjasama

Sistem layanan kesehatan universal

social
insurance and managed care
Kebijakan Obat

Konsep dan implementasi Daftar Obat

Esensial Nasional.
Konsep dan implementasi penggunaan
obat rasional.
Konsep dan implementasi substitusi
generik dan terapeutik.
Ektensi disiplin ilmu: farmakologi klinik,
epidemiologi klinik,
farmakoepidemiologi, ekonomi
pelayanan kesehatan/farmakoep