Pelayanan Resep

“Medication Error”
Kelompok 18

Rezki Amanda 2041012072

Muthia Annisa 2041012074
Definisi
Medication Error

Merupakan kejadian yang dapat dicegah yang dapat menyebabkan atau mengarah pada pengobatan
yang tidak tepat penggunaan atau bahaya pasien saat pengobatan berada dalam kendali kesehatan
profesional perawatan, pasien, atau konsumen. Peristiwa semacam itu mungkin terkait dengan praktik
profesional, produk perawatan kesehatan, prosedur, dan sistem,termasuk resep, komunikasi pesanan,
pelabelan produk, pengemasan, dan tata nama, peracikan, pengeluaran, distribusi, administrasi,
pendidikan, pemantauan, dan penggunaan "

WHO, 2016
Medication Error
Ada sejumlah pendekatan berbeda untuk mengklasifikasikan kesalahan pengobatan.

1. Pendekatan ini mendasarkan klasifikasi pada tahapan dalam urutan pengobatan

menggunakan proses, seperti resep, transkrip, pengeluaran, administrasi atau
pemantauan.
2. Pendekatan lain adalah dengan mempertimbangkan jenis kesalahan yang terjadi,
seperti itu sebagai obat, dosis, frekuensi, cara pemberian atau pasien yang salah.
Lebih lanjut Pendekatan mengklasifikasikan kesalahan menurut apakah itu terjadi
dari kesalahan yang dibuat ketika merencanakan tindakan (kesalahan berbasis
pengetahuan atau berbasis aturan) atau kesalahan dalam eksekusi tindakan yang
direncanakan dengan tepat (kesalahan berbasis tindakan, dikenal sebagai "slip", ata
u kesalahan berbasis memori, yang dikenal sebagai “penyimpangan”).

WHO, 2016
Penyebab Kesalahan Pengobatan

Beberapa faktor kunci yang terkait dengan kesalahan pengobatan, termasuk penyedia, pasien, tim peraw
atan, lingkungan kerja, tugas, computer sistem dan antarmuka perawatan primer-sekunder.

Profesional Kesehatan: Kurangnya pelatihan terapeutik, Pengetahuan dan pengalaman obat yang tidak
memadai, Pengetahuan pasien yang tidak memadai, Persepsi risiko yang tidak memadai, Para profesion
al perawatan kesehatan yang terlalu banyak bekerja atau kelelahan, Masalah kesehatan fisik dan emosio
nal, Komunikasi yang buruk antara profesional perawatan kesehatan dan dengan pasien

Pasien : Karakteristik pasien (misalnya, kepribadian, melek huruf dan hambatan bahasa), Kompleksitas
kasus klinis, termasuk berbagai kesehatan kondisi, polifarmasi dan obat-obatan berisiko tinggi

WHO, 2016
Penyebab Kesalahan Pengobatan

Lingkungan kerja : Beban kerja dan tekanan waktu, Gangguan dan gangguan (oleh staf perawatan
primer dan pasien), Kurangnya protokol dan prosedur standar, Sumber daya yang tidak mencukupi,
Masalah dengan lingkungan kerja fisik (misalnya, pencahayaan, suhu dan ventilasi)

Obat obatan : Penamaan obat-obatan, Pelabelan dan pengemasan

Sistem terkomputerisasi : Proses yang sulit untuk menghasilkan resep pertama (mis. daftar pilihan obat,
regimen dosis standar dan peringatan yang terlewat), Proses yang sulit untuk menghasilkanpengulanga
n yang benar resep, Kurangnya akurasi catatan pasien, Desain yang tidak memadai yang memungkinkan
terjadinya kesalahan manusia

WHO, 2016
Medication Error
Pembagian Klasifikasi

1. Kesalahan Peresepan (Prescribing Error)

2. Kesalahan Penerjemahan Resep (Transcribing Error)
3. Kesalahan Menyiapkan dan Meracik Obat (Dispensing Error)
4. Kesalahan Penyeraan Obat (Administration Error)

Khairurrijal dkk, 2015

Medication Error
1. Kesalahan Peresepan
Hal yang sering terjadi adalah penulisan resep yang sulit dibaca pada bagian nama obat dan
bentuk sediaan obat yang dimaksud, tidak ada dosis sediaan, tidak ada umur pasien, tidak ada
berat badan pasien pediatri, tidak ada nama dokter, tidak ada SIP dokter.

2. Kesalahan Penerjemahan Obat

Jenis kesalahan yang terjadi pada transcribing error adalah

a) Kesalahan interval misalnya ketika dosis yang diperintahkan diberikan tidak pada waktu yang
tepat
b) Kesalahan dosis, kesalahan pembacaan dosis yang harusnya 0,125 mg menjadi 025 mg
c) Kesalahan rute, pemberian obat yang arusnya oral menjadi I.V
d) Kesalahan informasi pasien seperti nama, umur
e) Obat Alternatif, dilakukannya penggantian obat ole apoteker tanpa sepengetahuan dokter

Khairurrijal dkk, 2015

Medication Error
3. Kesalahan Menyiapkan dan Meracik Obat
Kesalahan peracikan obat biasanya dikarenakan adanya obat LASA (Look A like Sound A like), k
emasan yang mirip sehingga terjadi salah obat. Kemudian kasus lainnya dari kesalahan peracikan
obat adala kekeliruan kekuatan obat, dosis dan jumlah obat yang diracik

4. Kesalahan Penyerahan Obat

Kasus yang sering terjadi ialah

a) kesalahan waktu pemberian obat, obat diinformasikan pada resep untuk diminum setelah
makan yang seharusnya sebelum makan
b) Obat tertukar pada pasien dengan nama yang sama

Khairurrijal dkk, 2015

Medication Error
Faktor Penyebab

Profesi Kesehatan
 Kurangnya Pelatihan mengenai terapeutik
 Kurangnya pengetahuan dan pengalaman mengenai obat
 Kelebihan beban kerja dari tenaga medis
 Penurunan kesehatan fisik dan emosional
 Rendahnya komunikasi antar tenaga medis
Obat
 Nama obat
 Labelling dan packaging

WHO, 2016
Medication Error
Faktor Penyebab

Pasien
 Karakter pasien seperti personaliti dan keterbatasan bahasa
 Kekompleksan dari masalah klinis pasien
Lingkungan Kerja
 Tekanan dan beban kerja yang berlebihan
 Gangguan lingkungan sekitar
 Kurangnya SOP
 Keadaan lapangan seperti suhu, ventilasi

WHO, 2016
Medication Error
Untuk mengindari kesalahan pengobatan, apoteker dapat berperan bersama dokter
pasien dan tenaga kesehatan lainnya, hal yang dapat dilakukan antara lai :
1. Identifikasi pasien minimal dengan dua identitas seperti nama dan nomor
rekam medis/ nomor resep
2. Apoteker tidak membuat asumsi pada saat penginterpretasian resep dokter.
Hubungi kembali dokter penulis resep dan lakukan pengkonfirmasian.
3. Dapatkan informasi penting pasien sebagai petunjuk dalam pengambilan
Keputusan Sendiri
– Data demografi (umur, berat badan, jenis kelamin)
– Data klinis (alergi, diagnosis, hamil/menyusui)
– Hasil pemeriksaan pasien ( fungsi organ, hasil laboratorium, tanda tanda
vital)
4. Apoteker harus mencatat riwayat pengobatan pasien
5. Gunakan sistem yang lebih baik seperti eprescribing.

DEPKES RI, 2008

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 2008. Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien (Patient Safety). Departemen
Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta
Khairurrijal, M.A.W, Putriana, N.A, Review : Medication Error Pada Tahap Prescribing, Transcribing,
Dispensing dan Administration. Majalah Farmasetika. Vol. 2. No. 4. 2017
WHO, 2016. Medication Error : Technical Series on Safer Primary Care. Geneva : World Health Organizati
on