Skenario 3

Seorang ibu (50 tahun) berobat ke suatu rumah swasta sakit tipe B. Dokter meresepkan
Nevradin E sebanyak 1 strip dengan dosis pemakaian 1 kali sehari 1 tablet. Resep kemudian
ditebus di instalasi farmasi rawat jalan di rumah sakit tersebut. Saat itu instalasi farmasi rawat
jalan dalam keadaan ramai. Asisten apoteker membaca resep dalam keadaan terburu-buru,
sehingga keliru mengambil Nifedipin. Apoteker tidak sempat melakukan double checking
pada resep tersebut. Tak lama setelah mengkonsumsi obat, ibu tersebut merasa lemas dan
keluar keringat dingin. Ibu tersebut kemudian dilarikan ke rumah sakit dan didiagnosis
mengalami hipotensi berat.

STEP 1. Klasifikasi Istilah

1. Obat nevradin e adalah obat yang mengandung vit b1, b6 dan vit 12 serta vitamin e
untuk mengatasi defisiensi vitamin B dan vitamin E
STEP 2. Perumusan Masalah
1. Kegunaan double checking?
2. Faktor penyebab medication error pada IF?
3. Fase medication error?
4. Apa upaya yang harus dilakukan apoteker jika terjadi medication error?
5. Pencegahan agar tidak terjadi medication error?
6. Tatalaksana hipotensi berat akibat medication eror?
7. Dampak dari medication error?
8. Management resiko medication eror?
9. Langkah-langkah pengelolaan medication eror?
10. Kategori medication error?
11. Apa efek samping dari nifedipin?
STEP 3. Brainstorming
1. Kegunaan double checking?
ISMP 2013, tujuannya untuk menentukan kesamaaan informasi sebelum memberikan
obat kepada pasien sehingga medication eror dapat dicegah. Jika ada perbedaan, dapat
diselesaikan sebelum obat diberikan. Memverifikasi kembali benar dosis dan
independent yang dimaksud tanpa konfirmasi perawat pertama. Pengecekan kembali
oleh perawat 2 untuk menghilangkan bias.
2. Faktor penyebab medication error pada IF?
1. Terdapat faktor terkait tenaga medis
 2. Faktor terkait dgn pasien
3. Terkait dengan lingkungan kerja
4. Terkait obat-obatan
5. Terkait dengan tugas
6. Terkait dengan sistem komuterisasi
7. Penghubung kesehatan primer dan sekunder
3. Fase medication error?
Ada 4
1. Kesalahan peresepan (prescribing eror)
2. Kesalahan penerjemahan resep (transcribing eror)
3. Kesalahan menyiapkan dan meracik obat (dispensing eror)
4. Kesalahan penyerahan obat kpd pasien (administration error)
4. Apa upaya yang harus dilakukan apoteker jika terjadi medication error?
1. Mengelola laporan medication error
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication
safety
3. Mendidik staf dan klinis terkait lainnya untuk menggalakkan praktek pengobatan
yg aman
4. Berpartisipasi dlm komite atau tim yang berhubungan dgn medication safety
5. Terlibat dlm pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat
6. Memonitor kepatuhan terhadap pelaksanaan , keselamatan pasien yg ada
Meliputi 2 aspek
1. Aspek manajemen : pemilihan perbekalan farmasi, pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, distribusi, alur pelayanan, pengendalian
2. Aspek klinik : skrining permintaan obat, resep, obat bebas, penyiapan obat, dan
obat khusus, penyerahan dan pemberian informasi obat, konseling, monitoring
serta evaluasi
5. Pencegahan agar tidak terjadi medication error?
1. Mengidentifikasipasien minimal dgn 2 identitas spt nama, no rm, no resep
2. Apoteker tdk boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep
dokter
3. Mendapatkan info mengenai pasien sbg petunjuk penting dlm keputusan
pemberian obat (alergi)
4. Melihat hasil pemeriksaan
 5. Harus membuat catatan pengobatan pasien
6. Dgn otomatisasi/e prescribing
7. Jika terdapat permintaan lisan jika keadaan emergency dan ada konfirmasi ulang.
Info penting harus diberikan kepada petugas
6. Tatalaksana hipotensi berat akibat medication eror?
Keadaan gawat darurat
1. Menghentikan konsumsi obat yg salah
2. Diberikan penanganan dg cairan infus hg transfusi darah jika diperlukan yaitu
tujuannya untuk meningkatkan tekanan darah shg mencegah kerusakan organ
3. Pemberian pilihan obat untuk hipertensi spt obat vasopresin untuk hipotensi kritis,
dikombinasi dgn vasodilator spt nitrogliserin untuk menjaga tekanan darah dan
meningkatkan kerja otot jantung, katekolamin trmasuk obat noradrenalin dan
dopamin.
4. Jika keadaan menstabilkan TD dan denyut jantung, suhu tlh stabil, dokter
memberikan pengobatan untuk mengatasi terjadinya infeksi yg sudah masuk ke
dalam darah dengan antibiotik
7. Dampak dari medication error?
Menurut NCC MERP 2017, akibatnya dibagi menjadi 3 :
1. Tidak menyebabkan perubahan fisik, mental dan psikologis
Derajat yg paling ringan dari medication eror tp tdk menyebabkan perubahan
apapun
2. Menyebabkan perubahan, dpt sembuh dengan sendirinya atau memerlukan terapi
baru
3. Menyebabkan kematian
8. Management resiko medication eror?
Dpt minimalkan asal petugas dpt memahami management resiko (Depkes RI 2014)
1. Koreksi kesalahan segera
2. Pelaporan medication eror
3. Dokumentasi medication eror
4. Pelaporan medication eror yg berdampak cidera
5. Supervise setelah laporan terjadinya medication eror
6. Sistem pencegahan
7. Pemantauan kesalahan secara periodik
8. Tindakan preventif
 9. Pelaporan ke tingkat nasional
9. Langkah-langkah pgelolaan medication eror?
1. Evaluasi obat yg digunakan dg pihak yg terlibat dg pengobatan
2. Terapi perbaikan dan suportif untuk menangani kesalahan
3. Dokumentasikan kesalahan dan dilaporkan sesuai prosedur tertulis yg ada.
Kesalahan yg signifikan dilaporkan scr lisan kpd dokter, perawat dan manager
farmasi dan disertakan laporan tertulis. Kesalahan medis yg signifikan pengupulan
fakta dan investigasi harus segera dilakukan spt apa, dimana, kapan dan siapa saja
yg terlibat
4. Barang bukti wajib disimpan
10. Kategori medication error?
1. Kategori A . level eror no harm
2. Kategori B level eror no harm
3. Kategori C, level eror : error, no harm
4. Kategori D, level error : error, no harm
5. Kategori E, lever error : error, harm
6. Kategori F, lever error : error, harm
7. Kategori G, lever error : error, harm
8. Kategori H, lever error : error, harm
9. Kategori I level eror : error, deadth
11. Apa efek samping dari nifedipin?
1. Sakit kepala
2. Tungkai bengkak
3. Pusing
4. Mual
5. Batuk
6. Nafas sesak
7. Nyeri dada
8. Gelisah
9. Kram otot
Mindmap
STEP 4. Analisis Masalah
1. Kegunaan double checking?
 ISMP 2013, tujuannya untuk menentukan kesamaaan informasi sebelum memberikan
obat kepada pasien sehingga medication eror dapat dicegah. Jika ada perbedaan, dapat
diselesaikan sebelum obat diberikan. Memverifikasi kembali benar dosis dan
independent yang dimaksud tanpa konfirmasi perawat pertama. Pengecekan kembali
oleh perawat 2 untuk menghilangkan bias.
2. Faktor penyebab medication error pada IF?
1. Terdapat faktor terkait tenaga medis
Kurangnya pelatihan terkait pengobatan, terkait profil pasien yg tdk memadain,
persepsi resiko yg tidk memadai, beban kerja yg berat, komunikasi yg buruk
2. Faktor terkait dgn pasien
Kepribadian, hambatan bahasa, kompleksitas kasus, polifarmasi, obat yg
beresiko tinggi
3. Terkait dengan lingkungan kerja
Tekanan kerja dan waktu, gangguan tenaga kesehatan lain dan pasien,
protokol kurang, kurang pencahayaan dan ventilasi
4. Terkait obat-obatan
Penamaan obat2an, pelabelan dan kemasan
5. Terkait dengan tugas
Sistem berulang untuk pemesanan, pemrosesan, autorisasi, pemantauan pasien
tergantung fasilitas kesehatan
6. Terkait dengan sistem komuterisasi
Proses yg sulit untuk resep, regimen dosis, kurangnya akurasi catatan pasien,
kesalahan petugas
7. Penghubung kesehatan primer dan sekunder
Terbatas komunikasi dgn tenaga medis di tingkat sekunder, kurangnya
justifikasi kesehatan ditingkan sekunder

Penyebab : kurangnya pengetahuan oleh nakes sebesar 22%, kesalahan dosis

disebabkan tdk diikuti SOP pengobatan 10%, Kesalahan membaca resep spt
resep tdk terbaca, intruksi resep 9%, assasment penyampaian obat yg tidak
baik saat membeli dan menggunakan
Dikarenakan petugas yang kurang berpengalaman, kemiripan nama obat
(LASa), salah dlm proses transkripsi, beban pekerjaan, kurang petugas yg
memadai. Dpt terjadi pd berbagai keadaan :
 1) Informasi pasien yg tidak lengkap, spt info alergi
2) Pemberian obat yg tdk layak spt cara minum atau menggunakan obat,
frekuensi minum obat, peringatan
3) Keselahan interpretasi resep yg keliru, kesalahan nama obat yg mirip,
kesalahan membaca desimal, kesalahan penulisan resep yg tdk jelas, label
yg tidak jelas
3. Fase medication error?
Ada 4
1. Kesalahan peresepan (prescribing eror)
- Penulisan resep yg sulit dibaca pd bagian nama obat
- Satuan numerik obat yg digunakan
- Bentuk sediaan yg dimaksud
- Tdk ada dosis sediaan
- Tdk ada umur pasien
- Tdk ada nama dan SIP dokter
2. Kesalahan penerjemahan resep (transcribing eror)
- Kelalaian spt ketika obat diresepkantetapi tdk diberikan
- Kesalahan interval spt dosis yg diperintahkan tdk pd waktu yg tepat
- Obat alternatif spt pengobatan diganti oleh apoteker tanpa pengetahuan
dokter
- Kesalahan dosis spt resep 0.125 mg mjd 0.25 mg pada salinan resep
- Kesalahan rute
- Kesalahan informasi detail pasien
3. Kesalahan menyiapkan dan meracik obat (dispensing eror)
- Salah obat
- Kekeliruan kekuatan obat
- Salah dosis
- Salah pengambilan jumlah obat
Faktor yg memperngatuhi : beban pekerjaan tinggi, staff kurang, kemasan
mirip, penyimpanan obat LASA, gangguan lingkungan spt interupsi dan
distraksi
4. Kesalahan penyerahan obat kpd pasien (administration error)
- Waktu pemberian obat
- Teknik pemberian obat
 - Obat tertukar pd pasien dgn nama yg sama

4. Apa upaya yang harus dilakukan apoteker jika terjadi medication error?
1. Mengelola laporan medication error
Dgn membuat kajian tdhp laporan insidensi yg masuk, dan mencari akar
permasalahan dari eror yg terjadi
2. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin
medication safety
Menganalisis pelaksanaan praktek yg menyebabkan medication eror,
mengambil langkah proaktif pencegahan dan memfasilitasi perubahan proses
dan sistem untuk menurunkan insidensi yg sering terjadi atau berulangnya
insidensi sejenis
3. Mendidik staf dan klinis terkait lainnya untuk menggalakkan praktek
pengobatan yg aman
Mengembangkan program pendidikan untk meningkatkan medication safety
dan kepatuhan tdhp aturan atau SOP yg ada
4. Berpartisipasi dlm komite atau tim yang berhubungan dgn medication safety
Berpartisipasi dlm komite keselamatan pasien di RS dan komite lainnya
5. Terlibat dlm pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat
6. Memonitor kepatuhan terhadap pelaksanaan , keselamatan pasien yg ada
Meliputi 2 aspek
1. Aspek manajemen : pemilihan perbekalan farmasi, pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, distribusi, alur pelayanan, pengendalian
2. Aspek klinik : skrining permintaan obat, resep, obat bebas, penyiapan obat,
dan obat khusus, penyerahan dan pemberian informasi obat, konseling,
monitoring serta evaluasi

Upaya apoteker :
- Apoteker mengklasifikasi jenis medication eror yg terjadi
- Menentukan penyebab medication eror
- Apoteker harus segera mendokumentasikan dan melaporkan kejadian kpd
dokter, perawat, kepala IFRS
- Mengidentifikasi langkah-langkah dgn benar untuk menangani medication
eror tsb.
 - Melakukan terapi berbaikan dan suportif pd pasien
5. Pencegahan agar tidak terjadi medication error?
1. Mengidentifikasi pasien minimal dgn 2 identitas spt nama, no rm, no resep
2. Apoteker tdk boleh membuat asumsi pada saat melakukan interpretasi resep
dokter
3. Mendapatkan info mengenai pasien sbg petunjuk penting dlm keputusan
pemberian obat (alergi)
4. Melihat hasil pemeriksaan
5. Harus membuat catatan pengobatan pasien
6. Dgn otomatisasi/e prescribing
7. Jika terdapat permintaan lisan jika keadaan emergency dan ada konfirmasi
ulang. Info penting harus diberikan kepada petugas

- Mendorong fungsi pembatasan : mendorong seseorang untuk melakukan

hal yg terbaik.
- Otomasi dan komputerisasi membuat statis dan robotisasi berulang. Spt
komputerisasi resep dokter
- Sistem daftar tilik atau double checking untuk mendukng sistem ini perlu
pemetaan analitis sistem
- Penyediaan informasi setiap obat ttg prosedur untuk peningkatan
kompetensi
Pencegahan berdasarkan skenario :
- LASA : diletakkan dgn jarak yg berjauhan, diberikan stiker lasa dgn
warna yg berbeda,
- Menerapkan standarisasi sistem penyusunan obat lasa dgn metode Tall
main latering yaitu memebdakan lasa dgn membuat tulisan bebrapa kata
dibuat besar tinggi. Contoh : NIFEdipin, NICARdipin
6. Tatalaksana hipotensi berat akibat medication eror?
Keadaan gawat darurat
1. Menghentikan konsumsi obat yg salah
2. Diberikan penanganan dg cairan infus hg transfusi darah jika diperlukan yaitu
tujuannya untuk meningkatkan tekanan darah shg mencegah kerusakan organ
3. Pemberian pilihan obat untuk hipertensi spt obat vasopresin untuk hipotensi kritis,
dikombinasi dgn vasodilator spt nitrogliserin untuk menjaga tekanan darah dan
 meningkatkan kerja otot jantung, katekolamin trmasuk obat noradrenalin dan
dopamin.
4. Jika keadaan menstabilkan TD dan denyut jantung, suhu tlh stabil, dokter
memberikan pengobatan untuk mengatasi terjadinya infeksi yg sudah masuk ke
dalam darah dengan antibiotik
7. Dampak dari medication error?
Menurut NCC MERP 2017, akibatnya dibagi menjadi 3 :
1. Tidak menyebabkan perubahan fisik, mental dan psikologis
Derajat yg paling ringan dari medication eror tp tdk menyebabkan perubahan
apapun
2. Menyebabkan perubahan, dpt sembuh dengan sendirinya atau memerlukan terapi
baru
3. Menyebabkan kematian
8. Management resiko medication eror?
Dpt minimalkan asal petugas dpt memahami management resiko (Depkes RI 2014)
1. Koreksi kesalahan segera
2. Pelaporan medication eror
10. Dokumentasi medication eror
11. Pelaporan medication eror yg berdampak cidera
12. Supervise setelah laporan terjadinya medication eror
13. Sistem pencegahan
14. Pemantauan kesalahan secara periodik
15. Tindakan preventif
16. Pelaporan ke tingkat nasional
9. Langkah-langkah pgelolaan medication eror?
1. Evaluasi obat yg digunakan dg pihak yg terlibat dg pengobatan
2. Terapi perbaikan dan suportif untuk menangani kesalahan
3. Dokumentasikan kesalahan dan dilaporkan sesuai prosedur tertulis yg ada.
Kesalahan yg signifikan dilaporkan scr lisan kpd dokter, perawat dan manager
farmasi dan disertakan laporan tertulis. Kesalahan medis yg signifikan
pengupulan fakta dan investigasi harus segera dilakukan spt apa, dimana,
kapan dan siapa saja yg terlibat
4. Barang bukti wajib disimpan
 Laporan kejadian kesalahan pengobatan dan cara memperbaiki keadaan harus
dibperiksa kembali oleh pengawas dan kepala divisi yg terlibat. Bila perlu
pengawas yg terlibat dlm kesalahan pengobatan hars berdiskusi kesalahan yg
terjadi dan pengatasan agar kesalahan tdk trulang. Kesalahan pegobatan harus
dilaporkan oleh komite nasional agar kesalahan tsb menjadi pembelajaran
nakes lain untuk keselamatan pasien dan mencegah kesalahan yang sama
10. Kategori medication error?
1. Kategori A . level eror no harm
Kejadian yg masig berpotensi akan menyebabkan kecelakaan
2. Kategori B level eror no harm
Kesalahan telah terjadi namun kesalahan tsb blm mencapai kepasien
3. Kategori C, level eror : error, no harm
Kesalahan terjadi dan telah mencapai pasien namuntdk mencederai pasien
4. Kategori D, level error : error, no harm
Kesalahn trjadi pd pasien dan dibutuhkan pengawasan untuk mencegah cidera
pd pasien atau membutuhkan intervensi untuk mencegah cidera
5. Kategori E, lever error : error, harm
Kesalahan terjadi berkontribusi tdp injuri sementara dan dibutuhkan intervensi
6. Kategori F, lever error : error, harm
Kesalahan yg terjadi dpt berkontribusi tdp adanya injuri sementara pd pasien
dan membuthkan perawata di rs
7. Kategori G, lever error : error, harm
Kesalahan terjadi berkontribusi pada kecatatan permanen
8. Kategori H, lever error : error, harm
Kesalahan yg terjadi membuthkan intervensi yg mampu mempertahankan
hidup atau keselamatan nyawa pasien
9. Kategori I level eror : error, deadth
Kesalahan yg terjadi menyebab kematian pasien
11. Apa efek samping dari nifedipin?
- Sakit kepala
- Tungkai bengkak
- Pusing
- Mual
- Batuk
 - Nafas sesak
- Nyeri dada
- Gelisah
- Kram otot

STEP 5. Penetapan Tujuan Belajar (LO)

1. Bagaimana alur pelaporan medication error di RS
2. Cara deteksi medication eror
3. Sanksi jika terjadi medication error
4. Peran apoteker dalam rangka patient safety