WRAP UP SKENARIO 2

BLOK KESELAMATAN PASIEN

“MEDICATION ERROR”

KELOMPOK 19

Ketua : Natasyia Milenia    1102018001

Sekretaris : Indah Maryam Safitri Harahap 1102018295
Anggota : Nabilah  1102018012
   Amani Ahmad Bawazier 1102018051
  Safira Qoyyumi   1102018052
   Savina Madliena  1102018025
  Agni Hadieta Cahyanti  1102018113
Nurul Amini Azzahra  1102018333
Della Nanda Shafa Nabilah  1102018321

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2020/2021
DAFTAR ISI
SKENARIO 2

MEDICATION ERROR

Seorang perempuan berumur 47 tahun datang ke dokter dengan keluhan akhir-akhir ini sering
sakit kepala dan tidak bisa tidur nyenyak. Pasien juga mengeluh berkeringat banyak dan
sering berdebar-debar. Dokter belum pernah bertemu pasian sebelumnya. Dokter melakukan
anamnesis cepat dan singkat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah dan frekuensi
denyut jantung yang meningkat. Pada leher tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Dokter mendiagnosa pasien sebagai hypertension dan suspect hyperthiroid. Sebagai dokter
layanan primer, dokter meresepkan obat pendahuluan dengan Parasetamol dan antihipertensi
beta-bloker dan menyarankan pasien untuk berkonsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam.
Tiga hari setelah minum obat, pasien mengalami sesak nafas berat dan kembali mendatangi
dokter, namun karena fasilitas di tempat dokter tidak memadai akhirnya pasien dirujuk ke
rumah sakit untuk mendapat penanganan intensif. Informasi dari keluarga diketahui pasien
mempunyai riwayat asma namun sudah lama tidak kambuh.
KATA SULIT

1. Medication error : menurut kemenkes 2004, kejadian yang merugikan pasien akibat
pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang sebetulnya dapat
dicegah
PERTANYAAN

1. Apa saja kategori yang ada pada medication error ?

2. Apa saja faktor penyebab terjadinya medication error ?
3. Apa saja faktor risiko yang menyebabkan prescribing error?
4. Bagaimana cara mencegah terjadinya medication error ?
5. Pada tahap apa saja medication error dapat terjadi ?
6. Termasuk kategori kejadian apakah skenario diatas?
7. Mengapa pasien mengalami asma 3 hari setelah minum obat ?
8. Obat apa yang menyebabkan pasien mengalami sesak napas berat ?
9. Apa saja jenis jenis medication error ?
10. Apa akibat dari medication error ?
11. Seberapa luas kejadian medication error ?
12. Siapa yang harus bertanggung jawab pada kejadian ini ?
13. Bagaimana bentuk tanggung jawabnya ?
14. Bagaimana dasar hukum tentang medication error ?
15. Apa saja risiko dalam penggunaan obat ?
16. Bagaimana cara menggunakan obat yang lebih aman ?
JAWABAN

1. - kategori A : berpotensi untuk terjadinya kesalahan

- kategori B : terjadinya kesalahan sebelum obat mencapai pasien
- kategori C : terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan oleh pasien,
tetapi tidak membahayakan pasien
- kategori D : terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus dilakkukan tetapi
tidak membahayakan pasien
- kategori E : terjadi kesalahan sehingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan,
kesalahan ini dapat memberi efek yg buruk pada pasien
- kategori F : terjadi kesalahan yang mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama
di rs dan memberikan efek buruk yg bersifat sementara
- kategori G : terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yg sifatnya permanen
- kategori H : terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
- kategori I : terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
2. Faktor individu : persoalan pribadi, pengetahuan tentang obat yang kurang memadai,
dan kesalahan perhitungan dosis obat
Faktor lain : sistem distribusi obat yang kurang mendukung, sistem penyimpanan
obat, edukasi kepada pasien yang kurang, peran pasien dan keluarganya kurang,
obatnya bentuk sama atau terdengar sama, kondisi lingkungan, beban kerja, dan
gangguan saat kerja
3. Faktor lingkungan kerja : gangguan dan interupsi dari keluarga pasien
Faktor petugas kesehatan : pengetahuan, tulisann dr yang sulit dibaca, beban kerja yg
berlebihan
Faktor pasien : pasien yg tidak kooperatif
Kesalahan dalam penghitungan dosis, kesalahan memasukan data jika peresepannya
dilakukan secara komputerisasi
4. - medication reconsiliation : pengungkapan obat dahulu dan sekarang, pengenalan
potensi cedera dari obat dulu dan sekarang, koreksi thdp obat yg mengancam
- eliminasi faktor risiko : cegah kelelahan dan kebosanan, cegah kebisingan dan
kerumitan, pelatihan untuk tingkatkan pengetahuan dan keterampilan
- oversight dan error interception : teamwork dalam pelaporan pasif dan aktif baik
klinisi patologis farmasis dan perawat, information technology,
certification/recertification, accreditation
5. Kesalahan peresepan (prescribing error), kesalahan penerjemahan resep (transcribing
error), kesalahn menyiapkan dan meracik obat (dispensing error), kesalahan
penyerahan obat kepada pasien (administration error)
6. Termasuk kesalahan peresepan, kategori D : terjadinya kesalahan sehingga
monitoring ketat harus dilaksanakan tetapi tidak membahayakan pasien
7. Karena salah peresepan obat yg mengakibatkan timbulnya adverse drug event atau
karna kurang menggali faktor individu pasien
8. Beta blocker non selektif
9. Kesalahan peresepan (prescribing error), kesalahan penerjemahan resep (transcribing
error), kesalahn menyiapkan dan meracik obat (dispensing error), kesalahan
penyerahan obat kepada pasien (administration error)
10. Adverse event : kejadian yang menyebabkan cedera, nearmiss insiden, berpotensi
untuk menyebabkan cedera
11. Sebanyak 99,12% merupakan kesalah peresepan, 3.02% kesalahan farmastik, dan
3,66% kesalan penyerahan
12. Dokter yang meresepkan obat
13. Sesuai dengan dasar hukum yg berlaku
14. Melanggar ketentuan pasal 8 ayat 1 huruf bcde dalam UU no. 8 1999 tentang
perlindungan konsumen
15. Timbul reaksi alergi, timbul efek samping, timbul efek toksik, adverse reaction (efek
yg tidak diinginkan yg terjadi karena pemberian obat yg benar), adverse event
(kejadian tidak diinginkan dan membahayakan ), timbul error (kegagalan dalam
pemberian obat)
16. - Menggunakan nama generik dalam pemberian obat
- memberikan resep sesuai dengan individu setiap pasien
- melatih tehnik dalam pengambilan informasi riwayat pengobatan dari pasien
- memahami obat obatan apa saja yg berisiko tinggi dan memerlukan pengawasan
- memastikan obat yg diresepkan merupakan obat yg benar benar dipahami
- menggunakan alat bantu untuk mengingat langkah langkah medication safety
- selalu mengingat 5 benar dalam peresepan dan pemberian obat
- melakukan komunikasi dengan jelas
- mengembangkan sistem penngecekan dalam pemberian obat
- ajak pasien untuk ikut aktif dalam proses pengobatan
- buat laporan dan pembahasan mengenai kesalahan pengobatan sebagai pembelajaran
HIPOTESIS

Medication error merupakan kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat
selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang sebetulnya dapat dicegah. Jenis
jenis dari medication error yaitu prescribing error, transcribing error, dispensing error,
administration error. Faktor yang dapat menyebabkan medication error yaitu faktor
individu karena persoalan pribadi, pengetahuan tentang obat yang kurang memadai,
dan kesalahan perhitungan dosis obat dan Faktor lainnya seperti sistem distribusi obat
yang kurang mendukung, sistem penyimpanan obat. Untuk mencegah medication
error dilakukan medication reconsiliation, eliminasi faktor risiko, serta oversight dan
error interception. Jika melanggar ketentuan diatur dalam pasal 8 ayat 1 huruf b,c,d,e
dalam UU no. 8 tahun 1999 tentang perlindungan konsumen. Untuk meningkatkan
keamanan dalam penggunaan obat dapat dilakukan dengan cara antara lain
Menggunakan nama generik dalam pemberian obat, memberikan resep sesuai dengan
individu setiap pasien, melatih tehnik dalam pengambilan informasi riwayat
pengobatan dari pasien, dll.
SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Medication Error 

1.1. Definisi

1.2. Menjelaskan Luasnya Kejadian Kesalahan Obat 

1.3. Faktor risiko dan Faktor Penyebab 

1.4. Kategori Medication Error

1.5. Sumber dan Tahap terjadinya Medication Error

1.6. Tanggung Jawab dokter ketika meresepkan obat 

1.7. Cara Menggunakan Obat yang Aman

1.8. Risiko Penggunaan Obat

1.9. Dasar Hukum

1.10. Pencegahan 
SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Medication Error 

1.1. Definisi nurul

1.2. Menjelaskan Luasnya Kejadian Kesalahan Obat haca

1.3. Faktor risiko dan Faktor Penyebab nurul

1.4. Kategori Medication Error agni

1.5. Sumber dan Tahap terjadinya Medication Error della

1.6. Tanggung Jawab dokter ketika meresepkan obat indah

1.7. Cara Menggunakan Obat yang Aman nabilah

1.8. Risiko Penggunaan Obat amani

1.9. Dasar Hukum safira

1.10. Pencegahan savina