TUGAS METPEN 3

EVIDENCE BASED MEDICINE

CRITICAL APPRAISAL
BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:

Indah Maryam Safitri H

1102018295

Dosen Pembimbing:

Dr. dr. Fatimah Eliana Taufik, SpPD-KEMD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

2021
 A. Critical Appraisal Diagnosis
Skenario

Pasien Ny. X, 28 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan pada lehernya
yang timbul 1 minggu yang lalu dan semakin lama semakin membesar. Benjolan berwarna
kemerahan dan terasa lunak dibagian tengah. Pada anamnesis, didapatkan bahwa pasien
sedang dalam masa pengobatan penyakit tuberkulosis resisten obat (rifampisin) dan pasien
mengaku sempat berhenti mengonsumsi obat selama 2 minggu terakhir karena pasien
berkunjung ke luar negeri dan tidak membawa obat. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik,
pasien diduga mengalami penyakit limfadenitis tuberkulosis.

Dokter mengatakan bahwa akan dilakukan fine needle aspiration (FNA) biopsy
benjolan dan pemeriksaan kultur mycobacterium dari benjolan tersebut untuk menegakkan
diagnosis limfadenitis tuberkulosis. Pasien menanyakan kepada dokter apakah pemeriksaan
kultur FNA akan memberikan hasil yang cepat dan dokter menjawab bahwa kultur
membutuhkan waktu yang cukup lama. Kemudian pasien bertanya apakah ada pemeriksaan
selain pemeriksaan kultur FNA yang lebih cepat dan dokter menjawab pemeriksaan
molekular dengan Xpert MTB/RIF assay dapat dilakukan untuk mendapatkan hasil yang lebih
cepat. Namun demikian pasien bertanya kembali apakah pemeriksaan molekular tersebut
cukup akurat jika dibandingkan dengan pemeriksaan kultur bakteri.

Pertanyaan (foreground question)

Apakah pemeriksaan molekular dengan Xpert MTB/RIF assay cukup akurat jika
dibandingkan dengan pemeriksaan kultur bakteri dalam mendiagnosis limfadenitis
tuberkulosis?

PICO

Population Wanita dewasa dengan gejala penyakit limfadenitis

: tuberkulosis
Intervention Konfirmasi diagnosis melalui pemeriksaan molekular (Xpert
: MTB/RIF assay)
Comparison Konfirmasi diagnosis melalui pemeriksaan non-molekular
 : (kultur Mycobacterium)
Outcomes Xpert MTB/RIF assay memiliki sensitivitas dan spesifisitas
: yang baik dibandingkan dengan pemeriksaan kultur
Mycobacterium sehingga dapat digunakan untuk diagnosis
pasien dengan dugaan penyakit limfadenitis tuberkulosis
resisten obat (rifampisin).

Pencarian bukti ilmiah

Alamat website : https://ebscohost.com

Kata kunci : Tuberculosis AND diagnosis AND molecular

Limitasi : 2018-2019, full text

Hasil Pencarian : 139

Dipilih artikel berjudul

Diagnostic Accuracy of Xpert MTB/RIF Assay and Non-Molecular Methods for the
Diagnosis of Tuberculosis Lymphadenitis

JOURNAL REVIEW
Backgrounds
Tuberculous lymphadenitis (TBLN) diagnosis remains a challenge in resource limited coun- tries like
Ethiopia. Most diagnostic centers in Ethiopia use smear microscopy, but it has low sensitivity in
detecting tubercle bacilli in fine needle aspiration (FNA) specimens. FNA cytol- ogy (FNAC) is
another widely applicable diagnostic option but it has low specificity for diag- nosing TBLN. In 2014,
WHO recommended Xpert MTB/RIF assay to be used in detecting TB from FNA specimen by
considering the diagnostic limitations of microscopy and cytology. In Ethiopia, there is limited data
on Xpert MTB/RIF performance in detecting TBLN from FNA. Therefore, this study aimed to
evaluate the diagnostic performance of Xpert MTB/RIF assay and non-molecular methods (cytology,
microscopy and culture) for the diagnosis of TBLN.

Methods
A cross-sectional study was conducted on 152 presumptive TBLN patients at St. Paul’s Hospital
Millennium Medical College (SPHMMC) from December 2015 to May 2016 in Addis Ababa,
Ethiopia. FNA specimens were collected from each patient. Individual patient specimens were
examined by microscopy (acid fast and auramine O staining), cytology, Xpert MTB/RIF and culture.
Each specimen was directly inoculated and its sediment follow- ing decontamination procedure onto
two duplicate Lo ̈ wenstein-Jensen (LJ) media. Compos- ite culture (specimen positive by direct or
concentrated or both culturing methods) and composite method (positive by either one of the non-
molecular methods) were taken as ref- erence methods. The data was captured and analyzed using
software packages SPSS ver- sion 20 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA). Sensitivity, specificity,
positive predictive value, and negative predictive value were calculated.

Result
A total of 152 presumptive TBLN patients were enrolled in this study. Of these, 105(69%),
68(44.7%), 64(42%), 48(32%) and 33(22%) were positive for M. tuberculosis using composite
method (positive by either one of the non-molecular method), composite culture, direct, and
concentrated culture, respectively. TB positivity rate was 67.8%, 49.3%, 24.3%, and 14.5% using
cytology, Xpert MTB/RIF, Auramine O (FM) microscopy, and Ziehl Nelson (ZN) microscopy,
respectively. Using composite culture as reference, the sensitivity and specificity of Xpert MTB/RIF
was 78% (95% CI: 73.7% to 82.3%) and 74% (95%CI: 69.4% to 78.6%), respectively. However, the
sensitivity of Xpert MTB/RF improved from 78% to 92% using composite method as a reference. The
high positivity rate observed in purulent (70%) followed by caseous (66.7%) type of aspirates by
Xpert MTB/RIF.

Conclusion
Xpert MTB/RIF assay has both considerable sensitivity and specificity; it may be employed for better
diagnosis, management and treatment of presumptive TBLN patients.

A. Critical Appraisal Diagnosis

VALIDITY

1. Adakah perbandingan yang dilakukan secara independent dan blind terhadap suatu
standard rujukan?
Ada.

2. Adakah kesesuaian antara sample pasien penelitian dengan spektrum penderita pada
setting praktik klinik saat uji diagnostik tersebut akan diaplikasikan?
Ada.

3. Adakah rujukan standar yang dilakukan tanpa melihat hasil uji diagnostik?
Ada.

IMPORTANCE
4. Tentukan sensitivity, specificity, dan LR

A. Sensitivity : 78%
B. Specificity : 74%

APPLICABILITY

5. Apakah hasilnya memungkinkan untuk diterapkan kepada pasien?

 Available: pemeriksaan tersedia di tempat pasien berobat
 Affordable: biaya tidak tertera
 Accurate: akurasi tinggi
 Precise: precise
6. Tentukan perhitungan pre-test probability pasien.
7. Apa manfaat uji diagnostik terhadap pasien?
Membantu untuk mendiagnosis dengan tepat

B. Critical Appraisal Terapi

I. Skenario

Ny. A berumur 40 tahun datang ke dokter untuk konsultasi kesehatan. Ny A memiliki tinggi
165 cm dan berat badan 90 kg. Ny A mengaku memiliki pola hidup yang kurang sehat
(gemar makan makanan cepat saji, gorengan, makanan manis, dsb), jadwal tidur tidak teratur
dan jarang melakukan olahraga. 

Baru-baru ini kakak Ny A terkena penyakit diabetes tipe 2. Ny A mengatakan bahwa dirinya
khawatir akan terkena penyakit diabetes sehingga akhirnya Ny A datang berkonsultasi ke
dokter.  Dokter meminta Ny A untuk melakukan pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan
tes toleransi glukosa oral (TTGO).

Dari hasil pemeriksaan didapatkan GDP = 110 mg/dL ; TTGO = 180 mg/dL. Dokter
mengatakan bahwa Ny A belum menderita diabetes, namun dari hasil pemeriksaan tersebut
dinilai gula darah Ny A tergolong tinggi. 

Ny A meminta dokter untuk meresepkan metformin untuknya karena menurut kakak Ny A,

metformin dapat menurukan kadar gula darah. Namun dokter lebih menyarankan Ny A untuk
merubah pola hidupnya menjadi lebih sehat dan lebih sering untuk melakukan olahraga.

II. Pertanyaan Klinis

“Manakah manajemen pencegahan yang lebih efektif dalam menurunkan resiko diabetes tipe
2 antara intervensi merubah pola hidup (lifestyle) dibandingkan dengan pemberian
metformin?”

III. Komponen PICO

Patient/Population/Problem  : Orang Dewasa non Diabetik 

Intervention/Indicator  : Intensive Program Lifestyle Modification

Comparison/Control  :  Standard Lifestyle Recommendations + Metformin

 :  Standard Lifestyle Recommendations + Placebo

Objective/Outcome   : Menurunkan Insidensi Diabetes

IV. Kata Kunci

Lifestyle AND Metformin AND Diabetes Type 2 AND Risk Reduction

V. Pemilihan Situs : http://www.nejm.org/

VI. Hasil Pencarian : 33 artikel

VII. Artikel yang dipilih

Diabetes Prevention Program Research Group.  Reduction in the Incidence of Type 2

Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403
February 7, 2002

CRITICAL APPRAISAL

1. Apakah terdapat randomisasi dalam kelompok percobaan dan apakah tekhnik yang
digunakan?

Jawab: Iya, Terdapat randomisasi.

2. Apakah ada pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam pembuatan

kesimpulan?

Jawab: Ada.

a. Mengidentifikasi lengkap tidaknya follow up?

Jawab: Follow up dilakukan dengan lengkap,
b. Mengidentifikasi ada tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi
semula?

3. Apakah ada atau tidaknya blinding pada pasien, klinisi dan peneliti?
Jawab: Terdapat blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti

4. Apakah ada persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian?

5. Apakah ada persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan eksperimen?

Jawab: Tidak

6. Berapakah besar efek terapi?

Jawab: Metformin dan perubahan gaya hidup membantu menurunkan berat badan
namun perubahan gaya hidup jauh lebih efektif

7. Berapakah presisi estimasi efek terapi?

Jawab: 95%

8. Apakah ada kemungkinan penerapan pada pasien?

Jawab: Ada, perubahan gaya hidup dapat diterapkan pada pasien karena tidak ada
riwayat penyakit lainnya yang dapat mengganggu.

9. Apa potensi keuntungan dan kerugian pasien?

Jawab: Pada keuntungan, pasien dapat menurunkan berat badan dan meningkatkan
aktivitas fisik dengan lebih efektif. Sedangkan Pada kekurangan, pasien harus lebih
meluangkan waktu untuk aktivitas fisik dan mengurangi konsumsi makanan yang
kurang sehat.
C. Critical Appraisal Prognosis

TUGAS EBM PERTEMUAN 1

Nama : Indah Maryam S

NPM : 1102018295

1. SKENARIO:
Seorang nenek membawa kedua cucunya untuk berobat. Cucu yang pertama
berusia 2 tahun terus menerus buang air besar dan demam. Sang nenek juga merasa
heran dengan cucu keduanya yang telah berusia 10 bulan tetapi belum bisa duduk tidak
seperti anak seusianya dan selalu mudah sakit. Berdasarkan riwayatnya, ternyata ibu dari
kedua anak ini adalah seorang mantan pecandu narkoba yang terinfeksi HIV/ AIDS.
Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium ternyata kedua anak ini positif HIV/ AIDS
dan sebagai pengobatan kedua anak tersebut diberikan ART (antiretroviral).

2. PERTANYAAN KLINIS:
Adakah perbedaan lamanya kelangsungan hidup diantara kedua anak tersebut setelah
masing- masing diberikan ART?

3. KOMPONEN PICO:
Patient /Population/Problem
Intervention/ Indicator
Comparison/Control
Objective/Outcome
: Anak positif HIV/ AIDS yang menerima ART
: Umur
: Usia < 12 bulan dan Usia > 12 bulan
: terdapat perbedaan lama kelangsungan hidup

4. KATA KUNCI:
prognosis AND survival AND hiv AND child AND antiretroviral AND age AND cohort

5. PEMILIHAN SITUS: http://highwire.stanford.edu

6. HASIL PENCARIAN : 189 journal

7. ARTIKEL YANG DIPILIH :

Collins J, Jourdain G, Hansudewechakul R, Kanjanavanit S, Hongsiriwon S,
Ngampiyasakul C, Sriminiphant S, Technakunakorn P, Ngo-Giang-Huong N, Duong T,
Le Coeur S, Jaffar S, Lallemant M,dkk: Long-Term Survival of HIV-Infected Children
Receiving Antiretroviral Therapy in Thailand: A 5-Year Observational Cohort Study.
Clinical Infectious Diseases; 2010 Des ; 51: 1449 - 1457.
I. APAKAH HASILNYA VALID ?

1. Apakah ada sampel pasien yang representatif dan didefinisikan secara jelas pada titik
yang sama/ similar point dalam perjalanan penyakit / course of the disease?
Tidak.

2. Apakah follow-up lengkap dan cukup lama / sufficiently long and complete?
Ya, follow up sufficiently long and complete.

3. Apakah digunakan kriteria outcome yang obyektif dan tidak berbias?

Ya, digunakan kriteria outcome yang objektif dan tidak berbias.

4. Apakah ada penyesuaian/adjustment terhadap faktor prognostik yang penting?

Terdapat penyesuaian terhadap faktor prognostik.

II. APAKAH HASIL PENELITIAN INI PENTING?

1. Bagaimana gambaran outcome menurut waktu ?

Anak <12 bulan yang di beri ART memiliki keadaan yang lebih buruk di bandingkan
dengan anak >12 bulan yang di beri ART.

2. Seberapa tepat perkiraan prognosis ?

Anak yang menkonsumsi ART setelah berumur >12 bulan memiliki prognosis yang lebih
baik.

III. APAKAH HASIL PENELITIAN INI DAPAT DIAPLIKASIKAN?

1. Apakah pasien dalam penelitian ini serupa dengan pasien kita ?

Ya

2. Apakah hasil penelitian membantu dalam keputusan pemilihan terapi ?

Tidak

3. Apakah hasil penelitian berguna untuk konseling pada penderita atau keluarganya ?
Iya