ALGORITME PEMERIKSAAN TB

DENGAN TES CEPAT MOLEKULER

(TCM)

ZEN AHMAD

Division of Pulmonology, Department of Int Medicine,

Faculty of Medicine, Sriwijaya University,
Palembang
MASALAH???
 TB 1. INDIA
2. INDONESIA
3. CHINA
4. NIGERIA
5. PAKISTAN

TB MDR 1.
2.
India
China
3. Rusia
4. INDONESIA
Estimated burden of disease caused by TB,
2012 and 2017

460 000 kasus 1.020.000 kasus

ranking 4 dunia Ranking 2 dunia

7.000.000 kasus 10.400.000 kasus

Diagnosis of pulmonary TB

Clinical features

Smear sputum examination

CXR

Gene Expert

Other examinations (Elisa; PAP, others)

GeneXpert
 APA ITU TCM TB

• Revolusi baru dalam diagnosis TB

• Berkontribusi terhadap diagnosis cepat kasus TB dan
TB Resistan Obat
• Secara bersamaan dapat mendeteksi M. Tuberculosis
dan resistansi terhadap rifampisin (Rif) dalam waktu
kurang dari 2 jam.
• Hasil diagnosis oleh TCM membantu mempercepat
pemilihan paduan pengobatan yang tepat.
 DATA TERKAIT TCM TB

Pooled Sensitifity Pooled Specificity

TCM TB untuk diagnosis 88% 99%
TB Paru dewasa* (84.92) (98.99)

TCM TB untuk 95% 98%

mendeteksi Rif Resistan (90.97) (97.99)
**

* Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan

** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen, 555 rif res spesimen

WHO Xpert MTB/RIF- Policy Update 2013, Oct 2013

 CARA KERJA TCM TB

• Tes amplifikasi asam nukleat (NAA)

• Menggunakan cartridge sekali pakai dengan sistem
instrumen genexpert.
• Satu sampel dahak yang dikumpulkan dari setiap
terduga TB/TB RO
• Dahak dicampur dengan reagen yang disediakan
• Cartridge yang berisi campuran ini ditempatkan di
mesin TCM TB
 KEUNTUNGAN TCM TB

• Hasil cepat ~2 jam

• Pelatihan teknis mudah
• Identifikasi TB dan sifat resistensi RIF
• TB MDR : resistan terhadap isoniazid (INH) dan Rifampisin, dua
jenis OAT yang paling efektif
• Resistansi Rif adalah prediktor TB MDR, karena resistansi Rif dalam
kebanyakan kasus diikuti dengan resistansi terhadap isoniazid (INH)
• Diagnosis cepat berpotensi memungkinkan pasien untuk memulai
pengobatan segera sambil menunggu hasil DST OAT lainnya
• Untuk pasien yang tidak terdeteksi penyakit TB, hasil dari TCM
berkontribusi untuk penghematan biaya dengan menghindari
penggunaan OAT yang tidak perlu
 PENAFSIRAN HASIL TCM TB

 TCM tidak menggantikan kebutuhan untuk pemeriksaan

mikroskopis BTA, Kultur M.tb dan uji kepekaan
 Fasyankes memastikan bahwa kualitas spesimen
dahak baik.
 Hasil TCM diinterpretasikan bersama dengan
pemeriksaan klinis, radiografi dan temuan laboratorium
lainnya.
 HASIL PEMERIKSAAN TCM TB

 Tidak terdeteksi M.Tb

 Terdeteksi M.Tb
– Terdeteksi resistan terhadap Rifampisin
– Tidak terdeteksi Resistan Rifampisin (M.Tb masih susceptible
Rif)

• Indeterminate
• Dalam beberapa kasus, hasilnya “tidak valid, no result,
error” dimana tes harus diulang.
 MTb Terdeteksi

 Rif Resistan Terdeteksi  bakteri memiliki probabilitas

tinggi resistan terhadap Rifampisin. Harus dilanjutkan
dengan pemeriksaan kultur dan uji kepekaan resistan
obat lini 1 dan lini 2.
 Rif Resistan Tidak Terdeteksi  terdeteksi kuman
M.Tb tetapi tidak resistan Rif, berarti masih sensitif
terhadap obat Rif.
 Indeterminate  Hasil M.Tb positif, resistansi terhadap
Rifampisin tidak bisa ditentukan secara akurat
PEMERIKSAAN DENGAN GENEXPERT DALAM PROGRAM TB
SESUAI REKOMENDASI WHO TAHUN 2013
INTERPRETASI HASIL TCM TB, WHO 2014
XPERT MTB/RIF FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY
TB AND RIFAMPICIN RESISTANCE IN ADULTS
XPERT MTB/RIF FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY
TB AND RIFAMPICIN RESISTANCE IN ADULTS
PENGGUNAAN TCM DALAM PROGRAM TB DI INDONESIA
PENGGUNAAN TCM UNTUK DIAGNOSIS TB RO
 Beban TB RO dan TB/HIV (2015)

Estimasi TB TB RO
Kasus Baru 1.000.000 5.600
Pengobatan ulang 600.000 1.100
Total 1.600.000 6.700

Estimates of TB-HIV burden Number Rate

TB-HIV incidence 63,000 25
TB-HIV mortality 22,000 8.5

Source: NTPS 2013 & GTB report 2015

SE 2013
Pemeriksaan Genexpert sudah dijadikan
pemeriksaan rutin untuk diagnosis TB
MDR sehingga semua kriteria suspek TB
resisten obat dengan hasil pemeriksaan
resisten Rifampisin dapat di obati dengan
pengobatan TB MDR tanpa harus
menunggu biakan dan DST
Surat Edaran Algoritma Penemuan Kasus
Terduga TB RO

PENGGUNAAN ALAT TCM TB :

1.TERDUGA TB RO
2.TERDUGA TB PADA ODHA
SE 2014 3.TERDUGA TB ANAK
4.TERDUGA TB BTA NEG
5.TERDUGA TB EKSTRA PARU
6.TERDUGA TB DENGAN KO-
MORBID
7.TERDUGA TB DI
LAPAS/RUTAN
8.TERDUGA TB KASUS BARU
 Surat Edaran Direktur P2PML
No. TU
05.01/D3/III.1/2968.1/2016
Tanggal 7 November 2016
SE 2016
Tentang “Informasi Alur Diagnosis
TB dan TB resistan Obat”

“ TCM juga digunakan untuk

penegakan TB kasus baru secara
umum”

“…….mempercepat penemuan
kasus TB diikuti dengan
penguatan jejaring transportasi
spesimen dan percepatan upaya
pengobatan TB secara standar.”
 Alur Diagnosis TB dan TB RO 2016

Pertimbangan:
1.Kriteria Pasien

2.Ketersediaan Alat Diagnostik TB

- TCM
- Mikroskopis
- Radiologis
- Kultur dan DST
3.Kemudahan Akses Pasien
 TCM

MIKROSKOPIS

RADIOLOGI BIAKAN, UJI KEPEKAAN

Lini 1 dan Lini 2
Perubahan prinsip penegakan diagnosis TB

 Pemeriksaan TCM menjadi kunci penegakan diagnosis

 TCM diulang dua kali pada kasus
 Hasil TCM awal indeterminate
 Hasil Rifampisin Resisten pada kasus baru
Hasil yang dipakai adalah hasil terakhir

 Pemeriksaan dahak mikroskopis cukup 2 kali (SP;SS)

dengan kualitas baik
Perubahan prinsip penegakan diagnosis TB
 TB terkonfirmasi bakteriologis
 ≥1 dahak hasil positif
 Hasil TCM positif dengan Rifampisin sensitif

 TB terkonfirmasi klinis
 Klinis TB, Dahak negatif, Radiologis TB
 Klinis TB, TCM negatif, Radiologis TB
 Klinis TB, AB spektrum luas tak baikan; Faktor resiko TB (+)

 TT Rifampisin Sensitif

 TB Rifampisin Resisten
Perubahan prinsip penegakan diagnosis TB

 Lakukan pemeriksaan TCM ulang pada kasus tak

terduga RO (hasil terakhir yang menjadi patokan)
 Pada Rif indeterminate, bila test kedua hasil tetap sama
• Berikan pengobatan TB lini 1

 Lakukan biakan dan uji kepekaanPada TB RR

a. Segera berikan pengobatan standar
b. Hasil resistensi hanya MDR, terapi diteruskan
c. Hasil resistensi ada resisten lain, pengobatan individual
 Faskes  yang punya TCM TB

1. Gunakan TCM untuk penegakan diagnosis TB pada terduga TB. Pada kondisi
dimana pemeriksaan TCM tidak memungkinkan, penegakan diagnosis TB
dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
2. Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan baik dengan TCM maupun mikroskop
sebanyak 2 (dua). Untuk pemeriksaan mikroskopis, contoh uji dapat berasal dari
dahak Sewaktu-Sewaktu atau Sewaktu-Pagi.
3. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan HIV
positif, harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis TB dengan
TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat molekuler
terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan contoh uji.
4. Pasien yang berasal dari kelompok low risk TB RO dengan hasil pemeriksaan
TCM : Mtb Positif, Resistan Rifampisin harus dilakukan pemeriksaan ulang
dengan alat TCM sebelum mulai pengobatan standar TB MDR. Jika terdapat
perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan
tindakan selanjutnya serta kedua hasil TCM tersebut dicatat dan dilaporkan 
Lanjutan..........
• Contoh uji yang digunakan dalam pemeriksaan TCM TB adalah satu contoh uji dahak
dengan kualitas yang baik. Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan Xpert
MTB/RIF terdiri atas cairan serebrospinal (CSF), jaringan biopsi, bilasan lambung
(gastric lavage), dan aspirasi cairan lambung (gastric aspirate) disesuaikan dengan
kapasitas laboratorium.
• Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB RR, tanpa
menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Bila telah ada
hasil uji kepekaan, dan hasil tidak hanya resistan rifampisin, pengobatan akan
disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT. Jika hasil resistensi menunjukkan MDR,
lanjutkan pengobatan TB MDR.
• Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA Lini-2 atau dengan metode
konvensional
• Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre XDR atau TB
XDR atau menggunakan paduan obat baru.
• Pasien dengan M.tb negatif, pemeriksaan ulang klinis, laboratoris dan radiologi tidak
mendukung, ditetapkan sebagai bukan TB, dan pasien yang bersangkutan harus
segera diberi tahu.
• Pemeriksaan TCM hanya untuk kepentingan penegakan diagnosis TB, sedangkan
pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
 Faskes yang tidak punya TCM
• Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
• Pemeriksaan BTA dengan menggunakan mikroskop dilakukan dari dua
contoh uji dahak dengan kualitas bagus (Sewaktu dan Pagi).
• BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak
menunjukkan hasil pemeriksaan BTA positif. Pasien yang menunjukkan
hasil BTA (+) pada pemeriksaan dahak pertama, pasien dapat segera
ditegakkan sebagai pasien dengan BTA (+)
• BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA
negatif. Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka
penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan
hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan
foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.
Lanjutan..........

 Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan tidak

memilki akses rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka dilakukan
pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan Non
kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu. Jika tidak ada
perbaikan klinis setelah pemberian antibiotik, pasien perlu dikaji
faktor risiko TB. Pasien dengan faktor risiko TB tinggi maka pasien
dapat didiagnosis sebagai TB Klinis.
 Faktor risiko TB antara lain:
– Terbukti ada kontak dengan pasien TB
– Ada penyakit komorbid: HIV, DM
– Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat
penampungan pengungsi, daerah kumuh, dll.
 Faktor Resiko Kejadian TB RO

• Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TB RO, pasien dibedakan

menjadi:

– Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TB RO)

Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9 kriteria terduga TB RO

– Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TB RO)

Yang masuk dalam kriteria ini adalah terduga TB termasuk
terduga TB anak, TB dari pasien DM, terduga TB dari ODHA.
 9 Kriteria Terduga TB RO :
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB
yang tidak standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori
2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat (loss to
follow-up)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat
dengan pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis
maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT
 Diagnosis TB RO Pada Kriteria Low Risk
Pada kelompok low risk TB RO yaitu terduga TB, TB anak, TB pada pasien HIV
dengan hasil RR maka wajib dilakukan pengulangan pemeriksaan TCM di fasyankes
TCM sebanyak 1 (satu) kali menggunakan dahak baru berkualitas baik dikarenakan
keterbatasan alat TCM, di mana pada hasil Rif Res pada kelompok risiko rendah/low
risk TB RO memiliki Positive Predictive Value /PPV yang rendah yaitu 60-70%.

*Jika hasil TCM kedua (ulangan) adalah:

a. Rif Res : Keluarkan hasil keduanya  diobati sebagai TB RO
b. Rif Sen : keluarkan hasil keduanya  diobati sebagai TB SO
c. Neg/Indeterminate/Error/No Result: Tidak diperbolehkan dilakukan pengulangan
TCM, MTb telah terkonfirmasi, namun resistansi terhadap Rifampisin tidak
diketahui. Keputusan untuk mengobati pasien sebagai pasien TB atau TB RO
ditetapkan oleh klinisi sesuai kondisi klinis pasien. Hasil negatif atau Rif Indet
dapat disebabkan kualitas dahak yang kurang baik.
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM

High Risk TB RO

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan TCM ke-

Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1 2

Invalid / no result / Rif Res Rif Res TB RO

error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK
Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK

Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet Keputusan pengobatan oleh TAK
Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK
Invalid / no result/error Indet Keputusan pengobatan oleh TAK
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Low Risk TB RO

Hasil Pemeriksaan TCM Hasil Pemeriksaan TCM

Hasil Akhir Terapi pengobatan
ke-1 ke-2

Rif Res Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Negatif /Invalid MTB Pos TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res - Keputusan pengobatan oleh TAK
/error
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet MTB Pos, indet (Rif ?) TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK
/error
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM

Low Risk TB RO (lanjutan)

Hasil
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-2
TCM ke-1
Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet TB SO
Indet Indet TB SO
Invalid / no result Indet TB SO
/error
Tindak lanjut keputusan pengobatan oleh TAK

 Keputusan Pengobatan oleh TAK perlu mempertimbangkan

beberapa hal berikut:
1. TCM ke-3  tidak diperbolehkan sesuai ketentuan Program
TB, pengulangan hanya diperbolehkan 1 kali
2. Biakan  Jika pasien diobati dengan pengobatan TB SO dan
TAK mempertimbangkan untuk dilakukan pemeriksaan biakan,
pembiayaan pemeriksaan biakan tidak ditanggung oleh
Program TB
3. Telusuri kembali riwayat pengobatan pasien – pastikan tidak
ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak ada kontak
dengan pasien TB RO. Pertimbangkan pengobatan sebagai TB
SO atau TB RO
Alur diagnosis
TB pada Anak
ALHAMDULILLAH.......TERIMAKASIH