Alur Diagnosis

Tuberkulosis
dan TB Resistan
Obat
Dr. Endang Lukitosari, MPH
Kasie TB RO/
Sub Koordinator Substansi TB
Kemenkes RI
Outline

● Jenis Spesimen TB
● Jenis Pemeriksaan TB
● Alur Diagnosis dan
Pengobatan TB
● Faktor Risiko TB RO
● Tatalaksana TB RO
 Jenis Spesimen TB
• Dahak Purulent
Kualitas dahak yang baik :
• Volume 3-5 ml
• Mukopurulent
Mucoid

• Non Dahak
1. Jenis : LCS, Jaringan, Kelenjar limfe, Bilas
lambung/aspirat lambung
2. Cara Pengambilan: tergantung pada lokasi lesi
Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi
dalam Program TB
TCM Mikroskopis Line Probe Assay
• Lini 2: gol Fluorokuinolon dan
• Deteksi: bakteri tahan obat injeksi lini dua (individual
• Deteksi: MTB dan asam drug)
resistansi Rif • Tidak bisa membedakan • Lini 1: INH dan Res
• 2 jam pemeriksaan, BTA lingkungan/MOTT • 2 hari pemeriksaan, TAT 7
TAT 1 hari • TAT 1 hari hari

Biakan Uji Kepekaan

• Menumbuhkan kuman
dalam media cair (2-6
minggu) maupun padat (2-8
minggu)
• Deteksi: resistansi terhadap OAT
• Dalam bentuk paket SDP (INH high, Moxi
high, Amk, PZA, Lzd, Cfz, Bdq, Lfx)
• Dikerjakan dalam media padat(3-4 minggu)
maupun cair (1-3 minggu)
 Tes Cepat Molekuler (TCM)
Kemasan Cartridge
• 1 dus ada 5 kotak cartridges @ 10 buah cartridge
Kit box

Sample reagent
pouch
CD

Xpert ® MTB/RIF
Disposable transfer cartridge
pipette SR (Sample Reagent)
© Cepheid – Proprietary & Confidential
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

● Perubahan besar dalam penegakan diagnosis

dan pengobatan TBC telah direkomendasikan
oleh WHO tahun 2020 dalam buku WHO
operational handbook on tuberculosis – Module
3: rapid diagnostics for tuberculosis.
● Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis
di Indonesia mengikuti perkembangan ilmu
dan teknologi terkini di bidang kesehatan.
● Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC dan TBC RO yang harus
dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TBC.
3 komponen utama SE Dirjen P2P No. 936/2021
A B C

Pemantauan
Diagnosis Pengobatan Pengobatan
 A. DIAGNOSIS
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan untuk penegakan
diagnosis Tuberkulosis
2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra paru, baik
riwayat pengobatan TBC baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan TBC sebelumnya, dan
pada semua golongan umur termasuk pada ODHA.
3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non dahak (untuk
terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
saat ini sudah mempunyai alat TCM.
5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen. Hasil
pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif resistan, MTB pos Rif sensitif, MTB pos Rif indeterminate,
MTB negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result).
6. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes bersama
dinkes mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan klinis (60:40)
 Alur Penegakan Diagnosis TBC
Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan paket
Pemeriksaan molekuler (LPA TCM***
standar uji kepekaan
lini dua / TCM XDR dll.) Pemeriksaan
fenotipik Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
Pemeriksaan uji kepekaan pengobatan spektrum luas
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan
Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
INH
perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC Pengobatan
TBC Lanjutkan
RO paduan RO paduan TBC SO dengan Bukan TBC
monoresistan OAT lini satu
jangka pendek individu OAT lini satu
INH

**Inisiasi *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari Hasil pengulangan yang menjadi
kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. pengobatan dengan
acuan
 A. Diagnosis (2)
6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga
TBC atau dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM.
Merujuk dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan
pengendalian infeksi.
7. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di sekitarnya.
8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa
kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat
dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
10. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan menggunakan TCM.
Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan
TCM terdekat.
Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak.
Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui status resistansi terhadap Rifampisin.
 B. Pengobatan
1. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian.
OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara bertahap.
Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TBC HIV
2) Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan
riwayat pengobatan sebelumnya.
2. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC. Mulai tahun 2021
Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2. Apabila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di
instalasi farmasi provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan Kesehatan, maka harus
dimanfaatkan sampai habis.
3. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan
sebelumnya (kambuh, gagal dan loss to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
4. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk
pengobatan TBC RO anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO. Sediaan ini mudah dikonsumsi
oleh anak, namun pemanfaatannya masih terbatas. Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota agar
melakukan sosialisasi supaya OAT RO anak dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.
 C. Pemantauan Kemajuan Pengobatan
1. Pemantauan pengobatan pasien TBC SO menggunakan pemeriksaan mikroskopis.
2. Pemantauan pengobatan pasien TBC RO* menggunakan pemeriksaan
mikroskopis dan biakan.

*Pada SE Dirjen P2P No. 936/2021 tertulis TBC SO (salah ketik)

 Faktor Resiko Kejadian TB RO
Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TB RO, pasien dibedakan
menjadi:

– Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TB RO)

Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9 kriteria terduga TB RO

– Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TB RO)

Yang masuk dalam kriteria ini adalah terduga TB termasuk

terduga TB anak, TB dari pasien DM, terduga TB dari ODHA.
Kriteria Terduga TB RO Terduga TB RO dg riwayat
Terduga TB RO pengobatan sebelumnya

1. Pasien TB gagal kategori 2 1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan

2. Pasien TB kategori 2 yang tidak konversi 2. Pasien TB RO kasus kambuh
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan 3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
TB tidak standar Terduga TB RO anak
4. Pasien TB gagal kategori 1
5. Pasien TB kategori 1 yang tidak konversi Anak dengan gejala TB disertai salah satu:
1. Kotak erat dg pasien TB RO (serumah, sekolah, penitipan
6. Pasien TB yang kambuh/relaps
anak)
7. Pasien TB dari kembali setelah putus 2. Kontak erat dengan pasien meninggal akibat TB, gagal
berobat pengobatan, tidak patuh berobat, pengobatan kat 2
8. Terduga TB yang kontak erat dengan 3. Anak dalam terapi OAT 2-3 bulan dengan dosis dan
pasien TB-MDR ketaatan berobat namun tidak menunjukkan perbaikan
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak 4. Memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
respons terhadap pemberian OAT
5. Anak TB HIV tidak responsif dengan pengobatan TB
yang adekuat

*Juknis Penatalaksanaan TB RO di Indonesia, 2020

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Tinggi TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi
TCM 1x
(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua
Rif Res Rif
• Uji Kepekaan TCM tdk boleh diulang lagi
Sen

Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Tinggi TB RO
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan TCM ke-
Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1 2

Invalid / no Rif Res Rif Res TB RO

result / error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh TAK

Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Indet Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

Invalid / no result/error Indet Keputusan pengobatan oleh TAK

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Rendah TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminat

Res 1 dahak e

Ulangi Ulangi
TCM 1x (2) TCM 1x (2)

Invalid/
TB, Negatif/Invalid/ TB, TB, Neg Indet
TB, Indet no
Rif no result/ Rif Rif Sen
Rif Sen result/
Res error Res
error

TCM tdk boleh diulang lagi TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Rendah TB RO
Hasil Pemeriksaan TCM ke-1 Hasil Pemeriksaan TCM ke-2 Hasil Akhir Terapi pengobatan

Rif Res Rif Res Rif Res TB RO

Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Negatif /Invalid MTB Pos TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res MTB Pos TB SO
/error
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet MTB Pos TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh
/error TAK
Indeterminate Rif Res MTB Pos TB SO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif MTB Pos TB SO
Indet MTB Pos TB SO
Invalid / no result /error MTB Pos TB SO
 Perlu diperhatikan
● Faktor resiko tinggi (high) atau rendah (low) untuk kejadian TB RO berbeda dengan
hasil pemeriksaan yang keluar dari mesin TCM

Semikuantitatif

● Hasil pemeriksaan Very low/Low/Medium/High yang berasal dari TCM

mengindikasikan jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
(semikuantitatif)
● Pengulangan TCM didasarkan pada faktor resiko untuk kejadian TB RO bukan dari
jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
Tatalaksana
TB Resistan
Obat
 UPDATE PENGOBATAN TB RO 2020
WHO guidance on treatment and management of DR TB
 ALUR DIAGNOSIS
DAN PENGOBATAN
TB RESISTAN OBAT
(2020)

• TB RO ADALAH DIAGNOSIS
LABORATORIS
• ALAT DIAGNOSIS YANG
DIGUNAKAN:
1. TCM
2. LPA LINI 2
3. KULTUR
4. UJI KEPEKAAN LINI 1 DAN 2

SKEMA PENGOBATAN:
1. JANGKA PENDEK (ORAL)
2. JANGKA PANJANG (ORAL)
Pemeriksaan LPA Lini Dua
Pemeriksaan LPA lini 2 dapat mengidentifikasi:
1. M. tuberculosis kompleks
2. Resistensi terhadap Fluorokuinolon
3. Resistensi terhadap antibiotik injeksi (seperti : Aminoglikosida dan siklik peptida)
Membantu untuk
- Mengidentifikasi pasien dengan resistansi FQ dan obat injeksi lini kedua
- Memulai pengobatan lebih awal dengan pengobatan yang sesuai
- Membatasi transmisi penyakit
Jenis sampel yang digunakan:
- Dahak/sputum
- Isolat
HASIL INTERPRETASI
MTB FQ Res SLID Res MTB resistan terhadap Fluoroquinolone dan obat injeksi lini kedua
MTB FQ Res SLID Sen MTB resistan terhadap Fluoroquinolone dan sensitif terhadap obat
injeksi lini kedua
MTB FQ Sen SLID Res MTB sensitif terhadap Fluoroquinolone dan resistan terhadap obat
injeksi lini kedua
MTB FQ Sen SLID Sen MTB sensitif terhadap Fluoroquinolone dan obat injeksi lini kedua
Paduan Pengobatan TB RO 2020
SE Dirjen P2P No. HK.01.02/III/9753/2020 dikeluarkan pada tanggal 9 Juli 2020
● Poin utama surat edaran:
1. Pengobatan pasien TB RO menggunakan paduan pengobatan tanpa injeksi
sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020, yang terdiri dari
- paduan pengobatan jangka pendek
- paduan pengobatan jangka panjang.
2. Paduan pengobatan seperti pada butir 1 di atas digunakan untuk seluruh
pasien TB RO, baik dewasa maupun anak.
3. Implementasi paduan pengobatan jangka pendek diberikan untuk pasien
yang baru memulai pengobatan.
4. Rencana penggunaan paduan BPaL dalam kerangka riset operasional.

616.995
616.995
Ind

Indp
p
 PENGOBATAN TB RO DI Indonesia 2009 - 2020

2009: 2017: 2019: 2020:

2015 2018: Paduan
Pengobatan Pengunaan Jangka Penggunaan Jangka JANGKA
Jangka Panjang Bedaquiline Pendek Delamanid Panjang PENDEK -
Injeksi (Injeksi) ORAL oral

Pengelompokan Obat pada Paduan Jangka

Panjang (2019)

Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi (2020)

DOSIS OBAT MENGIKUTI BERART BADAN

 Update Tatalaksana RO Indonesia 2020
● Pengobatan jangka pendek tanpa injeksi:
○ Kriteria penetapan pasien
○ Komposisi OAT (obat injeksi diganti Bdq)
○ Dosis OAT berdasarkan pengelompokan berat badan
○ Monitoring pengobatan (EKG, pemeriksaan sputum, tidak perlu audiometri)
● Pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:
○ Pengelompokan obat TB RO: Grup A, B, C
○ Jumlah dan komposisi OAT
○ Durasi pengobatan
○ Monitoring pengobatan (audiometri, pemeriksaan albumin)
● Rencana paduan pengobatan BPaL dalam kerangka riset operasional di layanan TB
RO tertentu
● Penguatan transport specimen dan pengembangan interpretasi hasil LPA lini dua
● Penguatan penggunaan SITB: pencatatan pelaporan, permintaan OAT, aDSM, dsb
 Paduan Jangka Pendek
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan ini ialah
sebagai berikut:
 Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
 Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
 Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
 Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap
OAT pada paduan jangka pendek (kecuali resistan INH
dengan mutasi inhA atau katG). Pasien resistan INH
dengan mutasi pada inhA dan katG berdasarkan hasil
pemeriksaan LPA lini pertama* tidak bisa mendapatkan
paduan jangka pendek.
 Tidak sedang hamil atau menyusui
 Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas,
kerusakan parenkim paru yang luas
 Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial atau TB abdomen
 Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
 Anak usia lebih dari 6 tahun
Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang diberikan paduan jangka panjang tanpa
injeksi ialah:
 Pasien TB RR/MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon
(TB pre-XDR)

Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan jangka pendek
sebelumnya
 Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua
selama  1 bulan
 Pasien TB RR/MDR yang terbukti atau diduga resistan
terhadap Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid
 Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA
dan katG

Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas bilateral
 Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi
(yang harus diobati jangka panjang), seperti meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial, TB abdomen
 Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu (misalnya alergi
berat / intoleran terhadap obat utama pada paduan jangka
pendek)
 Ibu hamil, menyusui
Pemantauan Pengobatan TB RO dengan Pemantauan Pengobatan TB RO dengan
Paduan Jangka Pendek Paduan Jangka Panjang
TERIMA KASIH
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Subdirektorat Tuberkulosis
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta
Selatan

SOSIAL MEDIA
Instagram : @tbc.indonesia
Facebook : TBIndonesia
Twitter : @TBIndonesia
YouTube : TB Indonesia
Website Subdit TB : tbindonesia.or.id