Alur Diagnosis

Tuberkulosis
dan TB
Resistan Obat
dr Endang Lukitosari, MPH
SubKoordinator Substansi TBC
Kemenkes RI
Outline

● Jenis Spesimen TB
● Jenis Pemeriksaan TB
● Alur Diagnosis dan
Pengobatan TB
● Faktor Risiko TB RO
● Tatalaksana TB RO
 Jenis Spesimen TB
• Dahak Purulent
Kualitas dahak yang baik :
• Volume 3-5 ml
• Mukopurulent
Mucoid

• Non Dahak
1. Jenis : LCS, Jaringan, Kelenjar limfe, Bilas
lambung/aspirat lambung
2. Cara Pengambilan: tergantung pada lokasi lesi
Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi
dalam Program TB
TCM Mikroskopis Line Probe Assay
• Lini 2: gol Fluorokuinolon
• Deteksi: bakteri tahan dan obat injeksi lini dua
• Deteksi: MTB dan asam (individual drug)
resistansi Rif • Tidak bisa membedakan • Lini 1: INH dan RIF
• 2 jam pemeriksaan, BTA lingkungan/MOTT • 2 hari pemeriksaan, TAT 7
TAT 1 hari • TAT 1 hari hari

Biakan Uji Kepekaan

• Menumbuhkan kuman • Deteksi: resistansi terhadap OAT
dalam media cair (2-6 • Dalam bentuk paket SDP (INH high, Moxi
minggu) maupun padat (2- high, Amk, PZA, Lzd, Cfz, Bdq, Lfx)
8 minggu) • Dikerjakan dalam media padat(3-4
minggu) maupun cair (1-3 minggu)
 Tes Cepat Molekuler
(TCM) Kemasan Cartridge
• 1 dus ada 5 kotak cartridges @ 10 buah cartridge
Kit box

Sample reagent
pouch
CD

Xpert ® MTB/RIF
Disposable transfer cartridge
pipette SR (Sample Reagent)
© Cepheid – Proprietary & Confidential
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

● Perubahan besar dalam penegakan diagnosis dan

pengobatan TBC telah direkomendasikan oleh WHO
tahun 2020 dalam buku WHO operational handbook
on tuberculosis – Module 3: rapid diagnostics for
tuberculosis.
● Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di
Indonesia mengikuti perkembangan ilmu dan
teknologi terkini di bidang kesehatan.
● Perubahan paradigma dalam penegakan diagnosis
TBC dan TBC RO yang harus dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi obat
TBC.
3 komponen utama SE Dirjen P2P No. 936/2021
A B C

Pemantauan
Diagnosis Pengobatan Pengobatan
 A. DIAGNOSIS
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan untuk penegakan diagnosis
Tuberkulosis
2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra paru, baik
riwayat pengobatan TBC baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan TBC sebelumnya, dan pada
semua golongan umur termasuk pada ODHA.
3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non dahak (untuk
terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan kesehatan yang saat ini
sudah mempunyai alat TCM.
5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen. Hasil
pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif resistan, MTB pos Rif sensitif, MTB pos Rif indeterminate,
MTB negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result).
6. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes bersama dinkes
mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan klinis (60:40)
 Alur Penegakan Diagnosis TBC
Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan * MTB pos Rif sensitif ** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar uji TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
Pemeriksaan uji kepekaan pengobatan spektrum luas
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan
Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
INH
perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC RO TBC Lanjutkan
RO paduan jangka SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu monoresistan OAT lini satu
pendek lini satu
INH

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria **Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali. Hasil
terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu pengulangan yang menjadi acuan
 A. Diagnosis (2)
6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga
TBC atau dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM.
Merujuk dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan
pengendalian infeksi.
7. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di sekitarnya.
8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa
kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat dilakukan
dengan pemeriksaan mikroskopis.
10. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan menggunakan TCM.
Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan
Kesehatan TCM terdekat.
Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak.
Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui status resistansi terhadap Rifampisin.
 B. Pengobatan
1. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian.
OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara bertahap.
Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TBC HIV
2) Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan
riwayat pengobatan sebelumnya.
2. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC. Mulai tahun 2021
Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2. Apabila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di
instalasi farmasi provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan Kesehatan, maka harus
dimanfaatkan sampai habis.
3. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan
sebelumnya (kambuh, gagal dan loss to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
4. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk
pengobatan TBC RO anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO. Sediaan ini mudah
dikonsumsi oleh anak, namun pemanfaatannya masih terbatas. Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kab/Kota agar melakukan sosialisasi supaya OAT RO anak dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.
C. Pemantauan Kemajuan Pengobatan
1. Pemantauan pengobatan pasien TBC SO menggunakan pemeriksaan mikroskopis.
2. Pemantauan pengobatan pasien TBC RO* menggunakan pemeriksaan mikroskopis
dan biakan.

*Pada SE Dirjen P2P No. 936/2021 tertulis TBC SO (salah ketik)

 Faktor Resiko Kejadian TB RO
Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TB RO, pasien dibedakan
menjadi:
– Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TB RO)

Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9 kriteria terduga TB RO

– Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TB RO)

Yang masuk dalam kriteria ini adalah terduga TB termasuk

terduga TB anak, TB dari pasien DM, terduga TB dari
ODHA.
Kriteria Terduga TB RO Terduga TB RO dg riwayat
Terduga TB RO pengobatan sebelumnya
1. Pasien TB gagal kategori 2 1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan
2. Pasien TB kategori 2 yang tidak 2. Pasien TB RO kasus kambuh
konversi 3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan
Terduga TB RO anak
TB tidak standar
4. Pasien TB gagal kategori 1 Anak dengan gejala TB disertai salah satu:
5. Pasien TB kategori 1 yang tidak 1. Kotak erat dg pasien TB RO (serumah, sekolah,
konversi penitipan anak)
2. Kontak erat dengan pasien meninggal akibat TB, gagal
6. Pasien TB yang kambuh/relaps
pengobatan, tidak patuh berobat, pengobatan kat 2
7. Pasien TB dari kembali setelah putus 3. Anak dalam terapi OAT 2-3 bulan dengan dosis dan
berobat ketaatan berobat namun tidak menunjukkan perbaikan
8. Terduga TB yang kontak erat dengan 4. Memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
pasien TB-MDR 5. Anak TB HIV tidak responsif dengan pengobatan TB
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak yang adekuat
respons terhadap pemberian OAT
*Juknis Penatalaksanaan TB RO di Indonesia, 2020
 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Tinggi TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi
TCM 1x
(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua
Rif Res Rif Sen
• Uji Kepekaan TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Tinggi TB RO
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan TCM ke-
Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1 2

Invalid / no Rif Res Rif Res TB RO

result / error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Rif Sen TB SO

Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh

TAK
Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
(MTB Detected, Rif Sen Rif Sen TB SO
Rif Indeterminate)
Negatif Rif Sen TB SO

Indet Rif Sen TB SO

Invalid / no result/error Rif Sen TB SO

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Rendah TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminat

Res 1 dahak e

Ulangi Ulangi
TCM 1x (2) TCM 1x (2)

Invalid/
TB, Negatif/Invalid/ TB, TB, Neg Indet
TB, Indet no
Rif no result/ Rif Rif Sen
Rif Sen result/
Res error Res
error

TCM tdk boleh diulang lagi TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Rendah TB RO
Hasil Pemeriksaan TCM ke-1 Hasil Pemeriksaan TCM ke-2 Hasil Akhir Terapi pengobatan
Rif Res Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet Rif Sen TB SO
Negatif /Invalid Rif Sen TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res Rif Sen TB SO
/error
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Rif Sen TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh
/error TAK
Indeterminate Rif Res Rif Sen TB SO
(MTB Detected, Rif Sen Rif Sen TB SO
Rif Indeterminate)
Negatif Rif Sen TB SO
Indet Rif Sen TB SO
Invalid / no result /error Rif Sen TB SO
 Perlu diperhatikan
● Faktor resiko tinggi (high) atau rendah (low) untuk kejadian TB RO berbeda
dengan hasil pemeriksaan yang keluar dari mesin TCM

Semikuantitatif

● Hasil pemeriksaan Very low/Low/Medium/High yang berasal dari TCM

mengindikasikan jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
(semikuantitatif)
● Pengulangan TCM didasarkan pada faktor resiko untuk kejadian TB RO bukan dari
jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
Tatalaksana
TB Resistan
Obat
 UPDATE PENGOBATAN TB RO 2020
WHO guidance on treatment and management of DR TB
 ALUR DIAGNOSIS
DAN PENGOBATAN
TB RESISTAN OBAT
(2020)

• TB RO ADALAH DIAGNOSIS
LABORATORIS
• ALAT DIAGNOSIS YANG
DIGUNAKAN:
1. TCM
2. LPA LINI 2
3. KULTUR
4. UJI KEPEKAAN LINI 1 DAN 2

SKEMA PENGOBATAN:
1. JANGKA PENDEK (ORAL)
2. JANGKA PANJANG (ORAL)
Pemeriksaan LPA Lini Dua
Pemeriksaan LPA lini 2 dapat mengidentifikasi:
1. M. tuberculosis kompleks
2. Resistensi terhadap Fluorokuinolon
3. Resistensi terhadap antibiotik injeksi (seperti : Aminoglikosida dan siklik peptida)
Membantu untuk
- Mengidentifikasi pasien dengan resistansi FQ dan obat injeksi lini kedua
- Memulai pengobatan lebih awal dengan pengobatan yang sesuai
- Membatasi transmisi penyakit
Jenis sampel yang digunakan:
- Dahak/sputum
- Isolat

HASIL INTERPRETASI
MTB FQ Res SLID MTB resistan terhadap Fluoroquinolone dan obat injeksi lini
Res kedua
MTB FQ Res SLID MTB resistan terhadap Fluoroquinolone dan sensitif terhadap
Sen obat injeksi lini kedua
MTB FQ Sen SLID MTB sensitif terhadap Fluoroquinolone dan resistan terhadap
Res obat injeksi lini kedua
MTB FQ Sen SLID MTB sensitif terhadap Fluoroquinolone dan obat injeksi lini
Paduan Pengobatan TB RO 2020
SE Dirjen P2P No. HK.01.02/III/9753/2020 dikeluarkan pada tanggal 9 Juli 2020
● Poin utama surat edaran:
1. Pengobatan pasien TB RO menggunakan paduan pengobatan tanpa injeksi sesuai
dengan rekomendasi WHO tahun 2020, yang terdiri dari
- paduan pengobatan jangka pendek
- paduan pengobatan jangka panjang.
2. Paduan pengobatan seperti pada butir 1 di atas digunakan untuk seluruh pasien TB
RO, baik dewasa maupun anak.
3. Implementasi paduan pengobatan jangka pendek diberikan untuk pasien yang baru
memulai pengobatan.
4. Rencana penggunaan paduan BPaL dalam kerangka riset operasional.
 PENGOBATAN TB RO DI Indonesia 2009 - 2020

2017: 2019: 2020:

2009: 2015 2018: Paduan
Jangka JANGKA
Pengobatan Jangka Pengunaan Penggunaan Jangka
Pendek Panjang PENDEK -
Panjang Injeksi Bedaquiline Delamanid
(Injeksi) ORAL oral

Pengelompokan Obat pada Paduan Jangka Panjang

(2019)

Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi (2020)

DOSIS OBAT MENGIKUTI BERART BADAN

 Update Tatalaksana RO Indonesia 2020
● Pengobatan jangka pendek tanpa injeksi:
○ Kriteria penetapan pasien
○ Komposisi OAT (obat injeksi diganti Bdq)
○ Dosis OAT berdasarkan pengelompokan berat badan
○ Monitoring pengobatan (EKG, pemeriksaan sputum, tidak perlu audiometri)
● Pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:
○ Pengelompokan obat TB RO: Grup A, B, C
○ Jumlah dan komposisi OAT
○ Durasi pengobatan
○ Monitoring pengobatan (audiometri, pemeriksaan albumin)
● Rencana paduan pengobatan BPaL dalam kerangka riset operasional di layanan TB
RO tertentu
● Penguatan transport specimen dan pengembangan interpretasi hasil LPA lini dua
● Penguatan penggunaan SITB: pencatatan pelaporan, permintaan OAT, aDSM, dsb

Paduan Jangka Pendek
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan ini
ialah sebagai berikut:
 Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
 Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
 Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1
bulan
 Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap
OAT pada paduan jangka pendek (kecuali resistan
INH dengan mutasi inhA atau katG). Pasien resistan
INH dengan mutasi pada inhA dan katG berdasarkan
hasil pemeriksaan LPA lini pertama* tidak bisa
mendapatkan paduan jangka pendek.
 Tidak sedang hamil atau menyusui
 Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas,
kerusakan parenkim paru yang luas
 Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial atau TB abdomen
 Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
 Anak usia lebih dari 6 tahun
Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang diberikan paduan jangka panjang tanpa
injeksi ialah:
 Pasien TB RR/MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TB
pre-XDR)
 Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan jangka pendek
sebelumnya
 Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama 
1 bulan
 Pasien TB RR/MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap
Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid
 Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan
katG
 Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas bilateral
 Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi
(yang harus diobati jangka panjang), seperti meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial, TB abdomen
 Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu (misalnya alergi
berat / intoleran terhadap obat utama pada paduan jangka pendek)
 Ibu hamil, menyusui
Pemantauan Pengobatan TB RO dengan Pemantauan Pengobatan TB RO dengan
Paduan Jangka Pendek Paduan Jangka Panjang
TERIMA KASIH
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Subdirektorat Tuberkulosis
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4- Jakarta
Selatan

SOSIAL MEDIA
Instagram : @tbc.indonesia
Facebook : TBIndonesia
Twitter : @TBIndonesia
YouTube : TB Indonesia
Website Subdit TB : tbindonesia.or.id