UPDATE TERKAIT

DIAGNOSIS DAN
PENGOBATAN TBC

JULIA JUNUS
Disampaikan pada pertemuan Evaluasi Investigasi
Kontak TB
Toraja Utara, 10 Agustus 2022
Laboratorium dan
Diagnosis TBC
 Alur Diagnosis TB Surat Edaran Dirjen P2P
Permenkes 67/2016 No. 936 tahun 2021

Diagnosis awal: Diagnosis awal:

- Mikroskopis BTA - TCM
- TCM
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

1. Indikator “Universal Access to DST Testing” sehingga

semua pasien yang terdiagnosis BTA positif perlu diketahui
status resistansinya terhadap rifampisin secara lebih awal.
2. Hasil Epidemiological Review tahun 2019 dimana trend
proporsi kasus TB terkonfirmasi klinis yang meningkat
dibanding TB terkonfirmasi bakteriologis.
3. Rencana untuk menghilangkan terapi OAT Kat 2.
4. Perubahan paradigma dalam penegakan diagnosis TBC
SO dan TBC RO yang harus dilakukan Lebih dini, Lebih
akurat, Mengetahui semua jenis dan tipe penyakit, Deteksi
cepat untuk mengetahui tipe resistansi obat TBC.
5. Alur diagnosis TB yang direkomendasikan oleh GLI 2017
serta WHO 2020 (operational handbook on tuberculosis.
Modul 3: diagnosis)
3 komponen utama SE Dirjen P2P No. 936/2021

A B C

PEMANTAUAN
DIAGNOSIS PENGOBATAN PENGOBATAN
 Alur penegakan Diagnosis TBC
Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan radiologis / antibiotik
Pemeriksaan uji kepekaan sesuaikan spektrum luas
INH pada pasien dengan pengobatan
riwayat pengobatan berdasarkan hasil
sebelumnya TCM
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak
Resistan INH Sensitif INH tidak ada normal/
perbaikan klinis perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC RO TBC Lanjutkan
RO paduan SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu monoresistan OAT lini satu
jangka pendek lini satu
INH

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari Hasil pengulangan yang menjadi
kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu
acuan
 Diagnosis (1)
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) sebagai Alat diagnosis utama untuk
penegakan diagnosis Tuberkulosis
2. Diagnosis TBC dengan TCM, untuk:
• TBC paru
• TBC ekstra paru,
• Riwayat pengobatan TBC baru
• Riwayat pengobatan TBC sebelumnya
• Semua golongan umur
• Termasuk pada ODHA.
3. Spesimen yang diperiksa:
• dahak (untuk terduga TBC paru)
• non dahak (cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
 Diagnosis (2)
4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada
fasilitas pelayanan kesehatan yang saat ini sudah
mempunyai alat TCM.
5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume
3-5 ml dan mukopurulen.
6. Hasil pemeriksaan TCM:
• MTB pos Rif resistan,
• MTB pos Rif sensitif,
• MTB pos Rif indeterminate,
• MTB negatif
• hasil gagal (error, invalid, no result).
 Diagnosis (3)
7. Jika tidak punya TCM:
• harus merujuk terduga TBC
• Merujuk dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan
Kesehatan TCM.
8. Jika fasyankes mengalami kendala mengakses layanan TCM
(kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis):
• penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis.
• Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus
dilakukan pemeriksaan lanjutan menggunakan TCM (mengirimkan sebanyak
2 dahak).
• Pemeriksaan TCM pada kasus ini bertujuan untuk mengetahui status
resistansi terhadap Rifampisin.
 MESIN TCM DI MAKASSAR

1. RSU Labuang Baji

2. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Dalam usulan :
3. HUMRC PKM Antara
4. BBLK PKM Jongaya
5. BBKPM PKM Mamajang
6. RSU Ibnu Sina PKM Tamangapa
7. RS Bhayangkara PKM Panambungan
8. RSAD Pelamonia PKM Pattingalloang
9. RSUD Makassar
10. PKM Kassi-Kassi
11. PKM Kaluku Bodoa
 MESIN TCM DI SIDRAP

1. RSU Nene Mallomo

2. PKM Pangkajene

Dalam usulan :
 Diagnosis (4)
9. Tugas Dinkes provinsi dan kabupaten/kota
• mengatur jejaring rujukan
• menetapkan Fasyankes TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi
Fasyankes sekitarnya.
• menyiapkan sumber daya di fasyankes yang akan mengoperasikan TCM.

10. Akses ke LPA Lini 2 dan Biakan Uji kepekaan Obat TB:
• Untuk mengetahui tipe resistansi Obat TBC selain Rifampisin
• Untuk pasien TBC dengan hasil Rifampisin Resistan
• Untuk pasien TBC pengobatan ulang dengan hasil Rifampisin Sensitif
• Spesimen dahak dikirimkan ke Lab LP A dan Biakan & Uji kepekaan Obat TB
sesuai dengan Surat Edaran Dir. P2 PML (April 2021)
Pengobatan TB Sensitif Obat
LATAR BELAKANG PENGGUNAAN
DOSIS HARIAN
• Rekomendasi WHO dalam pengobatan TB
menggunakan OAT dosis harian pd tahun 2017.
• Obat TB KDT yang tersedia saat ini pada fase
lanjutan harus diminum 3 kali setiap
minggu,sehingga memperbesar resiko pasien
terlupakan minum obat dan tidak patuh dalam
menyelesaikan pengobatannya.
• Kecenderungan penurunan angka keberhasian
pengobatan TB sensitive pada tahun 2018 sebesar
84%, 2019 sebesar 83% dan pada tahun 2020
sebesar 80%
• Penggunaan KDT dosis harian diharapkan dapat
meningkatakan angka kesembuhan.
PENGGUNAAN KDT DOSIS HARIAN
Panduan Pengobatan TBC di Indonesia
(Permenkes 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis)

◦ Pengobatan TB dengan paduan OAT Lini Pertama dapat diberikan dengan dosis harian
maupun dosis intermiten (diberikan 3 kali perminggu) dengan mengacu pada dosis terapi
yang telah direkomendasikan
◦ Tahap pengobatan TBC:
1. Tahap awal
2. Tahap lanjutan
◦ Bentuk Paket OAT:
1. OAT Kombinasi Dosis Tetap (KDT): kombinasi 2 dan 4 jenis obat dlm satu tablet
2. OAT Kombipak: obat lepas yang yang dikemas dalam bentuk blister
PENGGUNAAN OAT DOSIS HARIAN

 Untuk fase Intensif (RHZE:150/75/400/275 mg), tablet diberikan selama 2 bulan. Tablet
RHZE mengandung obat: rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol.

 Untuk fase Lanjutan (RH: 150/75 mg), tablet diberikan selama 4 bulan. Tablet RH
mengandung obat: rifampisin dan isoniazid.
OAT DOSIS HARIAN
 Pengobatan TB Sensitif Obat

• Mulai dipergunakan secara bertahap.

• Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah
untuk:
1)Pasien TBC HIV
2)Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3)Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin
sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan
riwayat pengobatan sebelumnya.
 Pengobatan TB Sensitif Obat
• OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien
TBC.
• Mulai tahun 2021 Program TBC tidak menyediakan OAT
Kategori 2.
• Apabila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di instalasi farmasi
provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan Kesehatan, maka
harus dimanfaatkan sampai habis.
• Pasien TBC dengan MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari
kriteria dengan riwayat pengobatan sebelumnya (kambuh, gagal dan
loss to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
 Pengobatan TB Sensitif Obat

• Sediaan tablet dispersible untuk kasus TBC Anak

• OAT Kat. Anak
• OAT TB R O Anak (sejak tahun 2019): Lfx, Mfx, E, H, Cs
• Bisa digunakan untuk kasus TB R O anak, dan untuk TPT
R O Anak (Lfx-E)
• Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota agar melakukan
sosialisasi supaya OAT RO anak dapat dimanfaatkan sebaik-
baiknya
Pengobatan TB Resistan Obat
• Obat Injeksi tidak lagi
direkomendasikan
• Diseminasi paduan STR bebas injeksi
pada 8 Agustus 2020 : Surat edaran
Dirjen P2P HK.01.02/III/9753/2020
tentang Paduan Pengobatan Pasien
Tuberkulosis Resistan Obat di
Indonesia.
• Terjadi peningkatan penggunaan
paduan jangka pendek bebas injeksi,
tetapi belum di semua layanan ; 124
RS TB RO pada th 2020  165 RS pada
Mei 2021 (total 308 RS TB RO).
• Perlu penguatan untuk secara rutin
memantau kesesuaian paduan
pengobatan yang diberikan.

4-6 Bdq (6 bulan) - Lfx - Eto - Cfz - E - Z - HDT / 5 Lfx - Cfz - Z -

E.
C. Pemantauan Kemajuan Pengobatan

1. TBC SO: menggunakan pemeriksaan mikroskopis bulan ke 2, 5, AP.

2. TBC RO*: menggunakan pemeriksaan mikroskopis dan biakan,
setiap bulan

*Pada SE Dirjen P2 P No. 936/2021 tertulis TBC SO (salah

ketik)
 KOLABORASI LAYANAN
TB TB T B-
Anak Laten DM
Peningkat akses kualitas Peningkatan Penemuan
an dan pengobatan TB 1. Perluasanpemberian
Peningkatan sasaran pada kontak dan Pengobatan kasus TB DM
penemuan TPTserumah semua umur, ODHA, dan 1. Penyediaan variabel pengisian
anak.
1. Pengiriman tuberkulin sebanyak 10.000 kelompok risiko lainnya. pemeriksaan DM pada form TBC
vial ke 34 provinsi sebagai alat penunjang 2. Kegiatan implementasi awal 01.
diagnostik TB anak.
paduan TPT jangka pendek 3 HP 2. Juknis TB DM baik di FKTP dan
2. Seminar TB anak yang berkolaborasi FKTRL tersusun dan
dengan para bidan seluruh Indonesia khususnya di Jakarta.
terdiseminasikan ke
sudah 34
untuk 3. Rencana tahun 2021 pemberian
deteksi TB
kasus awal anak.
dalam Sebagai
upaya provinsi beserta konsensus TB DM
penemuan
upaya
penyebaran luasan informasi TPT. TPT jangka pendek diterapkan di tahun 2015.
3. Pembuatan lembar balik dan ILM serta 34 provinsi. 3. Rencana kegiatan skrining TB DM
telah menayangkan ILM TB Anak pada 4. Membuat lembar balik dan ILM sedang dalam proses
beberapa media sosial (YouTube, dibeberapa provinsi
Facebook, dan Instagram) dan KRL se- serta telah menayangkan ILM TPT
jabodetabek. pada beberapa sosmed (YouTube,
Facebook, dan Instagram) dan
KRL se-jabodetabek.
 INTEGRASI SITB DENGAN SISTEM INFORMASI
LAIN
1. Integrasi SIMRS – SITB : integrasi data TB
dengan data pasien yang tercatat di sistem
manajemen rumah sakit (tahun 2018)
2. Integrasi GXAlert – SITB : integrasi data
TB dengan system informasi hasil pemeriksaan
laboratorium TCM (tahun 2020).
3. Integrasi E-meso – SITB: integrasi data
efek sampin obat TB dengan system informasi
BPOM (tahun 2020)
4. Integrasi Sistem informasi stunting-
SITB : integrasi dalam bentuk sharing data
dengan dashboard stunting (tahun 2020).
5. Integrasi Wifi TB – SITB : integrasi
SITB dengan data TB dari
fasilitas kesehatan swasta (DPM)
(2020)
6. Integrasi SITK-SITB : integrasi SITB
dengan system informasi terpadu
komunitas (PR Konsorsium
STPI/Penabulu) untuk memudahkan
proses validasi data dari kegiatan
komunitas (tahun 2021)
7. Integrasi SIHA 2.0 – SITB : integrasi
data TB dengan data Subdit HIV/PMS
(tahun 2021)
Maintenance SITB versi
web
Maintenance SITB versi web masih terus
dilakukan untuk menyempurnakan dan
memperbaharui fitur-fitur yang ada
didalam SITB agar tetap dapat sesuai
dengan perkembangan program TBC
nasional.
Pengembangan SITB versi
mobile.
Subdit TB akan mengembangkan SITB
versi mobile yakni aplikasi SITB yang
responsive saat diakses menggunakan
perangkat handphone/tablet.
24
Jan-Mei 2021 CAKUPAN PENGOBATAN TB (TREATMENT COVERAGE)
25%

20%
21%
15% 18%
15%
CDR (%)

14% 13% 13%

13% 12% 12% 12%
10% 11% 10% 10% 10% 10% 10% 10%
8% 8% 8% 7% 7%
5% 5% 5%
3%
0%

Pi

Ke
Si
Ta

B
Ko

Ko

To
E
M

Ta
J

L
K
P

S
Tahun 2020
60%

50%
54%
49% 47%
40% 46% 43%
43% 42%
41% 39% 38% 39%
37% 36% 36%
35% 34% 34%
30% 33% 32% 32% 32%
CDR (%)

28%
26% 24%
20% 20%

10%

0%

BARRU
KOTA...

KEPU...

LUWU...

TORA...

TANA...
KOTA...

SINJAI

SULA...
LUWU

SIDE...
MAROS

BONE

BUL
KOT

GOWA

ENR
TAK

LUW
WAJO

SOP
BAN
PAN

JEN

PIN
 CAKUPAN KEBERHASILAN PENGOBATAN TB (TREATMENT SUCCESS RATE)

Januari-Mei 2020 Tahun 2019

SULAWESI SELATAN 71% SULAWESI SELATAN 89%
Pinrang 88% BARRU 99%
Kota Parepare 85% TANA TORAJA 97%
Kota Makassar 84% LUWU UTARA 97%
Maros 84% LUWU TIMUR 97%
Luwu 83% SOPPENG 96%
Pangkajene dan Kepulauan 83% GOWA 96%
Kota Palopo 82% TORAJA UTARA 95%
Bone 79% JENEPONTO 95%
Wajo 77% BONE 95%
Bantaeng 75% LUWU 94%
Tana Toraja 69% ENREKANG 94%
Toraja Utara 67% TAKALAR 92%
Enrekang 65% KOTA PALOPO 91%
Bulukumba 65% BULUKUMBA 91%
Sidenreng Rappang 64% BANTAENG 91%
Barru 62% PINRANG 90%
Sinjai 60% 88%
SIDENRENG RAPPANG
55% 88%
Luwu Timur PANGKEP
53% 88%
Luwu Utara KOTA PAREPARE
Takalar 52% WAJO 87%
Gowa 47% KEPULAUAN SELAYAR 87%
Kepulauan Selayar 46% MAROS 85%
Soppeng 37% 82%
KOTA MAKASSAR
Jeneponto 29% SINJAI 77%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Treatment Success Rate TB SO
KabKota Periode Jan-Jun 2020
SULAWESI SELATAN 74%
Pinrang 87%
Luwu 86%
Kota Parepare 85%
Maros 85%
Kota Makassar 84%
Pangkajene dan Kepulauan 84%
Kota Palopo 82%
Bone 79%
Wajo 78%
Bulukumba 77%
Bantaeng 75%
Tana Toraja 72%
Toraja Utara 67%
Gowa 67%
Sidenreng Rappang 66%
Enrekang 65%
Barru 64%
61%
Sinjai
Luwu Timur 55%
Takalar 52%
Luwu Utara 52%
Kepulauan Selayar 45%
Jeneponto 40%
Soppeng 37%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
 Cakupan (%)

10.0
12.0

0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
KOTA MAKASSAR 9.9

TANA TORAJA
9.5

GOWA
9.0

KOTA PALOPO
7.9

LUWU
7.4

TAKALAR

TORAJA UTARA
6.3 6.2

SIDENRENG RAPPANG
5.8

MAROS
4.2

PANGKEP
3.3
PER KAB/KOTA JAN-JUNI 2021

LUWU UTARA
2.4

KOTA PAREPARE

ENREKANG

WAJO
1.9 1.8 1.8
CAKUPAN PENEMUAN KASUS TB ANAK

SINJAI

BONE
1.5 1.5

JENEPONTO

PINRANG
15 %

BULUKUMBA
1.0 1.0 0.9

BANTAENG

BARRU
Target TB Anak 10% -

KEPULAUAN SELAYAR

LUWU TIMUR

SOPPENG
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

SULAWESI SELATAN
4.9
 Kolaborasi TB HIV (%)

10
20
30
40
50
60
70
80
90

-
78

0
KOTA PAREPARE

66

0
SIDENRENG RAPPANG

56
SINJAI

0
56

0
SOPPENG
53

0
BONE
52

KOTA MAKASSAR

19
51

0
WAJO
49

0
KOTA PALOPO
46

0
MAROS
46

GOWA
41
PER KAB/KOTA JAN-JUNI 2021

LUWU
33

PANGKEP
31

TAKALAR
30

KEPULAUAN SELAYAR
0

ENREKANG
23 23

BARRU
20

BANTAENG
19

JENEPONTO
14

LUWU TIMUR
Mengetahui status HIV (%)

12
CAKUPAN TESTING HIV DAN PEMBERIAN ART TB HIV

BULUKUMBA
12

PINRANG
9

TANA TORAJA
5
0

LUWU UTARA
TB HIV ARV (%)

4
0

TORAJA UTARA
41

SULAWESI SELATAN
 Tren Penemuan & Pengobatan TB
RO Provinsi Sulawesi Selatan
500 90%
81% 466
450 80%
75% 75% 76%
400 394
70%
350
56% 60%
300
53%
47% 287 50%
250
245
40%
200 190 184
160 30%
150 144 144
117 108
100
96 95 20%
72
50 10%

0 0%
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Terkonfirmasi RR Diobati Enrollment Rate
 HASIL PENGOBATAN PASIEN TB RO
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Pasien 2018 Pasien 2019

Lain-lain 2% Lain-lain 0%

Pindah 1% Pindah 0%

Dalam Pengobatan 1% Dalam Pengobatan 11%

Meninggal 15% Meninggal 17%

Gagal 4% Gagal 2%

Putus Berobat 33% Putus Berobat 25%

Pengobatan lengkap 11% Pengobatan lengkap 12%

Sembuh 33% Sembuh 32%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
TERIMA KASIH