Kementerian Kesehatan

6 Juli 2023

Alur Diagnosis Tuberkulosis, TBC Resistan Obat,

dan Monoresistan INH
Tim Kerja Tuberkulosis
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
OUTLINE

• Jenis Spesimen TBC

• Jenis Pemeriksaan TBC
• Alur Diagnosis dan Pengobatan TBC
• Faktor Risiko TBC RO
• Tatalaksana TBC Monoresistan INH
• Tatalaksana TBC RO

2
 Jenis Spesimen TBC
DAHAK

Kualitas dahak yang baik:

• Volume 3-5 ml
• Mukopurulent

NON DAHAK
Purulent
Jenis :
• LCS / cairan serebrospinal
• Jaringan
• Kelenjar limfe
• Bilas lambung/aspirat lambung
Cara Pengambilan:
tergantung pada lokasi lesi

Lab TCM pemeriksa specimen non dahak harus

Mucoid
dilengkapi BSC dan centrifuge biocontainment
Surat Pemberitahuan Jenis Spesimen Ekstra Paru pada Pemeriksaan TCM
OUTLINE

• Jenis Spesimen TBC

• Jenis Pemeriksaan TBC
• Alur Diagnosis dan Pengobatan TBC
• Faktor Risiko TBC RO
• Tatalaksana TBC Monoresistan INH
• Tatalaksana TBC RO

5
 Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi
dalam Program TBC
TCM Mikroskopis Line Probe Assay
• Lini 2: gol Fluorokuinolon
• Deteksi: bakteri tahan dan obat injeksi lini dua
• Deteksi: MTB dan asam (individual drug)
resistansi Rif • Tidak bisa membedakan • Lini 1: INH dan RIF
• 2 jam pemeriksaan, BTA lingkungan/MOTT • 2 hari pemeriksaan, TAT 7
TAT 1 hari • TAT 1 hari hari

Biakan Uji Kepekaan

• Menumbuhkan kuman • Deteksi: resistansi terhadap OAT
dalam media cair (2-6 • Dalam bentuk paket SDP (INH high, Moxi
minggu) maupun padat (2- high, PZA, Lzd, Cfz, Bdq, Lfx)
8 minggu) • Dikerjakan dalam media padat (3-4
minggu) maupun cair (1-3 minggu)
 Gold Standard Pemeriksaan TBC ?
• Gold Standard Pemeriksaan TBC adalah pemeriksaan Biakan/ Kultur.
• Karena biakan dapat mendeteksi kuman TBC yang masih hidup.

• Sedangkan TCM tidak dapat membedakan antara MTB hidup dengan MTB
mati.
• Mikroskopis tidak dapat membedakan antara MTB dengan NTM.
 Tes Cepat Molekuler (TCM)
Kemasan Cartridge
© Cepheid – Proprietary & Confidential
• 1 dus ada 5 kotak cartridges @ 10 buah cartridge
Kit box

Sample reagent
pouch
CD

Xpert ® MTB/RIF
Disposable transfer cartridge
pipette SR (Sample Reagent)
OUTLINE

• Jenis Spesimen TBC

• Jenis Pemeriksaan TBC
• Alur Diagnosis dan Pengobatan TBC
• Faktor Risiko TBC RO
• Tatalaksana TBC Monoresistan INH
• Tatalaksana TBC RO

9
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di
Indonesia

• Perubahan besar dalam penegakan

diagnosis dan pengobatan TBC telah
direkomendasikan oleh WHO tahun 2020
dalam buku WHO operational handbook on
tuberculosis – Module 3: rapid diagnostics for
tuberculosis.
• Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis
di Indonesia mengikuti perkembangan ilmu
dan teknologi terkini di bidang kesehatan.
• Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC dan TBC RO yang harus
dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TBC.
3 komponen utama SE Dirjen P2P No. 936/2021

A B C

Pemantauan
Diagnosis Pengobatan Pengobatan
 A. DIAGNOSIS
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama yang digunakan untuk penegakan
diagnosis Tuberkulosis
2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra
paru, baik riwayat pengobatan TBC baru maupun yang memiliki riwayat pengobatan TBC
sebelumnya, dan pada semua golongan umur termasuk pada ODHA.
3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak (untuk terduga TBC paru) dan non dahak
(untuk terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan kesehatan
yang saat ini sudah mempunyai alat TCM.
5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen.
Hasil pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif resistan, MTB pos Rif sensitif, MTB pos Rif
indeterminate, MTB negatif dan hasil gagal (error, invalid, no result).
6. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes
bersama dinkes mengevaluasi proporsi pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan
klinis (60:40)
 Alur Penegakan Diagnosis TBC Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler Pemeriksaan paket standar TCM***
(LPA lini dua / TCM XDR dll.) uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
pengobatan spektrum luas
Pemeriksaan uji kepekaan INH
pada pasien dengan riwayat berdasarkan hasil
pengobatan sebelumnya (LPA lini TCM
satu/ TCM XDR)
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC RO TBC Lanjutkan
RO paduan SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu monoresistan OAT lini satu
jangka pendek lini satu
INH

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari dengan OAT lini satu Hasil pengulangan yang
kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan.
menjadi acuan
 A. DIAGNOSIS (2)
6. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga TBC
atau dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM.
Merujuk dahak lebih direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC terkait alasan
pengendalian infeksi.
7. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di sekitarnya.
8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota menyiapkan sumber daya di fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa
kesulitan transportasi, jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis dapat dilakukan
dengan pemeriksaan mikroskopis.
10. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan menggunakan TCM. Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring
rujukan spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM terdekat.
• Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak.
• Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui status resistansi terhadap Rifampisin.
UPDATE
A. Penggunaan Kartrid Xpert MTB/RIF Ultra
• Pemeriksaan untuk identifikasi Mtb serta resistansi terhadap
rifampisin dengan alat TCM dapat menggunakan kartrid Xpert
MTB/RIF dan kartrid Xpert MTB/RIF Ultra.
• Kartrid Xpert MTB/RIF Ultra sudah mendapatkan rekomendasi
WHO (2017)
• Pemeriksaan TCM dengan kartrid Xpert MTB/RIF Ultra memiliki
hasil yang sama seperti pemeriksaan dengan kartrid Xpert
MTB/RIF, namun ada hasil tambahan yaitu MTB Trace Detected.
• LoD (Limit of Detection) kartrid MTB/RIF Ultra lebih sensitif
dibanding kartrid MTB/RIF yaitu 12 cfu/ml vs 131 cfu/ml
ALUR PEMERIKSAAN UNTUK PASIEN DENGAN
HASIL MTB TRACE
menggunakan Kartrid MTB/RIF Ultra
UPDATE
B. Penggunaan Kartrid Xpert MTB/XDR
1. Pemeriksaan TCM MTB /XDR digunakan untuk mendeteksi resistensi terhadap
INH, obat lini dua golongan flurokuinolon, obat suntik lini dua (Amikasin,
Kanamisin, Capreomisin) dan etionamid secara bersamaan.
2. Xpert MTB/XDR hanya dapat digunakan pada alat TCM 10-Color
3. Semua pasien yang terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin melalui
pemeriksaan TCM harus dirujuk untuk pemeriksaan uji kepekaan lini 2 dengan
metode cepat LPA atau TCM MTB/XDR.
4. MTB/XDR juga dapat dimanfaatkan untuk menggantikan LPA lini 1 dalam
memeriksa resitansi INH pada pasien dengan riwayat pengobatan TBC yang
masih sensitif terhadap rifampisin.

Catatan:
• Kartrid XDR belum diimplementasikan secara luas di Indonesia.
• Masih dilakukan implementasi awal di 2 provinsi DKI Jakarta dan Sumatera Utara
(15 fasyankes) mulai Februari-Mei 2023
 B. Pengobatan
1. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian. Prioritas pemberian OAT ini untuk:
1) Pasien TBC HIV
2) Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan riwayat
pengobatan sebelumnya.
2. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC. Mulai tahun 2021 Program TBC
tidak menyediakan OAT Kategori 2.
3. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan sebelumnya
(kambuh, gagal dan loss to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
4. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk pengobatan TBC
RO anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO. Sediaan ini mudah dikonsumsi oleh anak, namun
pemanfaatannya masih terbatas. Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota agar melakukan sosialisasi supaya
OAT RO anak dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.
 C. Pemantauan Kemajuan Pengobatan
1. Pemantauan pengobatan pasien TBC SO menggunakan pemeriksaan mikroskopis.
2. Pemantauan pengobatan pasien TBC RO* menggunakan pemeriksaan mikroskopis
dan biakan.

*Pada SE Dirjen P2P No. 936/2021 tertulis TBC SO (salah ketik)

OUTLINE

• Jenis Spesimen TBC

• Jenis Pemeriksaan TBC
• Alur Diagnosis dan Pengobatan TBC
• Faktor Risiko TBC RO
• Tatalaksana TBC Monoresistan INH
• Tatalaksana TBC RO

20
 Faktor Resiko Kejadian TBC RO

Berdasarkan faktor resiko untuk kejadian TBC RO, pasien

dibedakan menjadi:
1. Resiko tinggi untuk TB RO (kriteria High Risk TBC RO)
• Yang masuk dalam kriteria ini adalah 9 kriteria terduga
TB RO

2. Resiko rendah untuk TB RO (kriteria Low Risk TBC RO)

• Yang masuk dalam kriteria ini adalah terduga TB
termasuk terduga TB anak, TB dari pasien DM,
terduga TB dari ODHA.
 Kriteria Terduga TBC RO
Terduga TBC RO
1. Pasien TB gagal kategori 2
2. Pasien TB kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB
tidak standar
4. Pasien TB gagal kategori 1
5. Pasien TB kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB yang kambuh/relaps
7. Pasien TB dari kembali setelah putus
berobat
8. Terduga TB yang kontak erat dengan
pasien TB-MDR
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak
respons terhadap pemberian OAT
*Juknis Penatalaksanaan TB RO di Indonesia, 2020
Terduga TBC RO dg riwayat pengobatan
sebelumnya
1. Pasien TB RO yang gagal pengobatan
2. Pasien TB RO kasus kambuh
3. Pasien TB RO yang kembali setelah putus berobat
Terduga TBC RO anak
Anak dengan gejala TB disertai salah satu:
1. Kotak erat dg pasien TB RO (serumah, sekolah,
penitipan anak)
2. Kontak erat dengan pasien meninggal akibat TB,
gagal pengobatan, tidak patuh berobat,
pengobatan kat 2
3. Anak dalam terapi OAT 2-3 bulan dengan dosis
dan ketaatan berobat namun tidak menunjukkan
perbaikan
4. Memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
5. Anak TB HIV tidak responsif dengan pengobatan
TB yang adekuat
 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Tinggi TB RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi
TCM 1x
(2)

TB, TB, Neg Invalid/no result/error Indeterminate

• LPA Lini dua
Rif Res Rif Sen
• Uji Kepekaan TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Tinggi TBC RO

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan TCM

Hasil Akhir Terapi pengobatan
TCM ke-1 ke-2
Invalid / no result Rif Res Rif Res TB RO
/ error Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Rif Sen TB SO

Invalid/no result/error Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh

TAK
Indeterminate Rif Res Rif Res TB RO
(MTB Detected, Rif Sen Rif Sen TB SO
Rif
Negatif Rif Sen TB SO
Indeterminate)
Indet Rif Sen TB SO

Invalid / no result/error Rif Sen TB SO

 Pemeriksaan Diagnosis TB RO
Risiko Rendah TBC RO Ket:
(1) Hasil pemeriksaan ke-1
2 dahak (2) Hasil pemeriksaan ke-2
Pemeriksaan TCM
1 dahak (1)

TB, Rif Res TB, Rif Sen Neg Invalid/no result/error Indeterminate
1 dahak

Ulangi Ulangi
TCM 1x (2) TCM 1x (2)

Invalid/
TB, Negatif/Invalid/ TB, TB, Neg Indet
TB, Indet no result/
Rif Res no result/ Rif Res Rif Sen
Rif Sen error
error

TCM tdk boleh diulang lagi TCM tdk boleh diulang lagi

Tindak lanjut hasil Tindak lanjut hasil

pemeriksaan TCM pemeriksaan TCM
di slide selanjutnya di slide selanjutnya

*) pengulangan TCM dilakukan di fasyankes TCM sebelum pasien di rujuk ke fasyankes / balkes layanan TB RO
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan TCM
Resiko Rendah TBC RO

Hasil Pemeriksaan TCM ke-1 Hasil Pemeriksaan TCM ke-2 Hasil Akhir Terapi pengobatan
Rif Res Rif Res Rif Res TB RO
Rif Sen Rif Sen TB SO
Indet Rif Sen TB SO
Negatif /Invalid Rif Sen TB SO
/no result/error
Invalid/no result Rif Res Rif Sen TB SO
/error
Rif Sen Rif Sen TB SO
Negatif Negatif Terapi pengobatan lain
Indet Rif Sen TB SO
Invalid/no result Invalid/no result/error Keputusan pengobatan oleh
/error TAK
Indeterminate Rif Res Rif Sen TB SO
(MTB Detected, Rif Sen Rif Sen TB SO
Rif Indeterminate)
Negatif Rif Sen TB SO
Indet Rif Sen TB SO
Invalid / no result /error Rif Sen TB SO
 Perlu diperhatikan
● Faktor resiko tinggi (high) atau rendah (low) untuk kejadian TB RO berbeda dengan
hasil pemeriksaan yang keluar dari mesin TCM

Semikuantitatif

● Hasil pemeriksaan Very low/Low/Medium/High yang berasal dari TCM

mengindikasikan jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
(semikuantitatif)
● Pengulangan TCM didasarkan pada faktor resiko untuk kejadian TB RO bukan dari
jumlah kandungan bakteri dalam sampel yang diperiksa
 UPDATE

Tatalaksana TBC
Monoresistan INH
(Isoniasid)
Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Pengobatan Pasien TBC Monoresistan INH
 Kriteria terduga TBC Monoresistan INH

➢Pasien TBC yang memiliki Riwayat

pengobatan sebelumnya (kambuh,
gagal pengobatan, LTFU, tidak
PENEGAKAN konversi) dengan hasil pemeriksaan
DIAGNOSIS TBC TCM yaitu MTB Pos Rifampisin Sensitif
MONORESISTAN merupakan terduga TBC Monoresistan
INH INH yang selanjutnya akan diperiksaan
pemeriksaan uji kepekaan terhadap
INH
 ALUR DAN
PENEGAKAN
DIAGNOSIS TB
MONORESISTAN
INH

(SE) Direktur Jenderal

P2P Nomor HK.
02.02/III.I/936/2021
 JENIS PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGIS UNTUK UJI
KEPEKAAN INH

2. TCM 3. Uji Kepekaan (DST)

/metode PCR lainnya
1. LPA Lini Satu menggunakan
(tidak digunakan
katrid MTB/XDR oleh Program TBC)
Ketentuan Pemeriksaan LPA Lini Satu dan Dua PENGATURAN RUJUKAN
PEMERIKSAAN UJI
Pemeriksaan LPA Lini Satu KEPEKAAN INH
• Untuk melihat uji kepekaan INH terduga TBC yang memiliki
riwayat pengobatan dengan hasil TCM rifampicin Sensitif.

Pemeriksaan Uji Kepekaan INH dengan

LPA

Pemeriksaan LPA Lini Dua

Digunakan bagi terduga TBC dengan riwayat pengobatan
untuk melihat: Keterangan:
(1) Uji kepekaan OAT lini dua khususnya untuk mengetahui Pemeriksaan LPA lini satu dan dua
resistansi terhadap obat levofloksasin sebagai digunakan dalam Program TBC sampai
pemeriksaan lanjutan bagi pasien TBC yang terkonfirmasi tersedia kartrid TCM MTB/XDR.
Monoresistan INH. Implementasi penggunaan kartrid TCM
MTB/XDR secara nasional akan
(2) Uji kepekaan OAT lini dua untuk pasien TBC yang diinformasikan terpisah
terkonfirmasi TBC rifampicin Resistan sebagai
pemeriksaan baseline untuk mengetahui resistansi
terhadap OAT lini dua golongan fluoroquinolone (FQ)
dan SLID (Second Line Injection Drugs).
ALUR RUJUKAN PEMERIKSAAN
UJI KEPEKAAN INH
MENGGUNAKAN LPA LINI SATU

Informasi Tambahan

Pada hasil MTB Not Detected dari hasil

pemeriksaan LPA lini satu dan/atau lini
dua tidak perlu dilakukan
pengulangan pemeriksaan karena
spesimen telah berasal dari pasien
TBC dengan hasil Rif Res ataupun Rif
Sen.
 ALUR RUJUKAN PEMERIKSAAN UJI KEPEKAAN INH
MENGGUNAKAN LPA LINI SATU (Lanjutan)

• Terduga TBC dilakukan pemeriksaan TCM. Pada terduga TBC yang memiliki riwayat pengobatan
dengan hasil TCM Rif Sen dilakukan pemeriksaan uji kepekaan INH (LPA Lini 1)
• Permohonan pada SITB dilakukan sekaligus (LPA lini 1 dan 2) dari fasyankes pengirim ke
laboratorium pemeriksa LPA.
• Laboratorium LPA hanya akan melakukan pemeriksaan LPA lini 2 jika terbukti terdapat
resistansi INH dari pemeriksaan LPA lini 1.
• Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan LPA untuk uji kepekaan INH harus dilengkapi dengan
form TBC.05 SITB dan salinan hasil pemeriksaan TCM yang menunjukkan hasil Rif Sen bagi
terduga Monoresistan H.
• Jumlah sampel yang dibutuhkan untuk pemeriksaan LPA lini 1 adalah 2 (dua) dahak yaitu
Sewaktu-Sewaktu, Sewaktu – Pagi maupun Pagi – Sewaktu, dengan jarak 1 jam dari
pengambilan dahak pertama ke pengambilan dahak kedua.
• Jika dalam waktu > 7 hari kalender data terduga / pasien belum terdaftar di Sistem Informasi
Tuberkulosis (SITB) maka laboratorium tidak akan melakukan pemeriksaan LPA dan membuang
spesimen tersebut.
 RINGKASAN HASIL
INTERPRETASI LPA
LINI SATU

Jika terdapat > 1 hasil

pemeriksaan LPA maka hasil
akhir yang diambil adalah hasil
gabungan dari pemeriksaan
ke-1 dan ke-2
 Pembagian Wilayah
Rujukan Pemeriksaan
LPA Lini Satu dan Dua

Terdapat 7 laboratorium yang mampu

melaksanakan pemeriksaan LPA lini satu
dan dua, yaitu:
1. Laboratorium TB UKK LMK FKUI
2. Laboratorium Mikrobiologi RSUP
Pershabatan
3. BBLK Surabaya
4. BBLK Palembang
5. Laboratorium Kesehatan Provinsi
Jawa Barat
6. RSUP Dr Kariadi Semarang
7. HUMRC Makassar
PRINSIP PENGOBATAN TBC MONORESISTAN INH
1. Pasien TBC Monoresistan INH dapat ditata laksana di fasilitas pelayanan
kesehatan baik di rumah sakit maupun Puskesmas di instalasi rawat
jalan TBC oleh dokter umum terlatih maupun dokter spesialis terkait
(paru, penyakit dalam).
2. Semua OAT untuk pengobatan TBC Monoresistan INH harus ditelan
setiap hari dengan pengawasan PMO
3. Rumah sakit / Puskesmas dapat membekali obat pasien TBC
Monoresistan INH selama 2 minggu untuk 1 bulan pertama, selanjutnya
obat dapat diberikan setiap bulan.
 TAHAPAN INISIASI PENGOBATAN TBC MONORESISTAN INH
• Pasien dengan hasil TCM Rif Sen dengan riwayat
pengobatan sebelumnya → berikan paduan R-H-Z-E PEMERIKSAAN AWAL PENGOBATAN TBC
sambil menunggu hasil uji kepekaan INH dan Lfx, hasil MONORESISTAN INH
dalam waktu 1 minggu.
• Jika INH Sensitif → lanjutkan pengobatan
• Jika resistan INH namun sensitif Lfx → status
pengobatan di SITB ditutup dan dicatat sebagai
“Gagal karena perubahan diagnosis” pasien
didaftarkan kembali sebagai pasien TBC
Monoresistan INH dan pengobatan R-H-Z-E-Lx
dimulai dari awal
• Obat Lfx tidak dapat diberikan sampai hasil LPA
tersedia dan diketahui sensitif
• Apabila hasil LPA lini satu hasilnya Rif Res, walaupun
TCM hasilnya Rif sen, maka pasien ditatalaksana
sebagai TBC RR/MDR.
• Bila diagnosis pasien berdasarkan dugaan kuat TBC
monoresistan INH (kontak erat) pengobatan TBC
monoresistan INH dengan paduan R-H-Z-E-Lfx dapat
dimulai walaupun hasil uji kepekaan belum tersedia
dan dapat disesuaikan apabila hasil uji kepekaan
sudah tersedia
 PADUAN PENGOBATAN TBC MONORESISTAN INH

• Paduan pengobatan bagi pasien TBC Monoresistan INH adalah kombinasi

rifampicin (R), isoniazid (H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan levofloksasin (Lfx)
atau R-H-Z-E-Lfx yang diberikan selama 6 bulan

• Idealnya pasien Monoresistan INH tidak diberikan INH lagi dalam paduan
pengobatannya
• Namun paket obat yang disediakan Program TBC Nasional adalah sediaan
Kombinasi Dosis Tetap (KDT), sehingga INH masih diberikan
• Bila terdapat obat TBC lepasan di fasyankes, pasien dapat diberikan paduan
pengobatan tanpa INH (R-Z-E-Lfx)
• Tidak boleh ada penambahan obat injeksi golongan aminoglikosida
(streptomisin, kanamisin, amikasin dan kapreomisin pada paduan pengobatan
TBC Monoresistan
• Pemanjangan durasi pengobatan menjadi 6-12 bulan dipertimbangkan pada
kasus tertentu seperti TBC paru lesi luas, TBC milier, TBC paru konversi labat (lebih
dari 2 bulan, konversi BTA maupun kultur) dan TBC ekstraparu berat
 Pemantauan Pengobatan

• Pemantauan bakteriologis dan klinis mengikuti jadwal TBC

SO
• Pemeriksaan BTA dilakukan pada akhir bulan ke-2, 5, dan
akhir pengobatan
• Pada pasien yang tidak respon terhadap pengobatan (hasil
BTA masih positif pada bulan ke-2, 5, 6), perlu dilakukan
pemeriksaan TCM MTB/RIF

Pemeriksaan Penunjang untuk

Pemantauan Pengobatan
Ket :
*Bisa dilakukan di fasyankes tempat pengobatan pasien TBC
Monoresistan INH. Bila pemeriksaan BTA pada bulan ke-2 hasilnya
positif, dilakukan pemeriksaan BTA ulang pada bulan ke-3. Namun
bila hasil BTA bulan ke-2 negatif, maka pemeriksaan pemantauan
mengikuti jadwal bulan ke-2, 5 dan 6.

** Sesuai indikasi dan mengikuti alur jejaring/rujukan BPJS

Kesehatan
Tatalaksana TBC
Resistan Obat

UPDATE PENGOBATAN TBC RO 2020

 ALUR DIAGNOSIS
DAN PENGOBATAN
TB RESISTAN OBAT
(2020)
• TB RO ADALAH DIAGNOSIS
LABORATORIS
• ALAT DIAGNOSIS YANG
DIGUNAKAN:
1. TCM
2. LPA LINI 2
3. KULTUR
4. UJI KEPEKAAN LINI 1 DAN 2

SKEMA PENGOBATAN:
1. JANGKA PENDEK (ORAL)
2. JANGKA PANJANG (ORAL)
 Paduan Pengobatan TBC RO 2020
SE Dirjen P2P No. HK.01.02/III/9753/2020 dikeluarkan pada tanggal 9
Juli 2020
Poin utama surat edaran:
1. Pengobatan pasien TB RO menggunakan paduan pengobatan tanpa
injeksi sesuai dengan rekomendasi WHO tahun 2020, yang terdiri dari
- paduan pengobatan jangka pendek
- paduan pengobatan jangka panjang.
2. Paduan pengobatan seperti pada butir 1 di atas digunakan untuk
seluruh pasien TB RO, baik dewasa maupun anak.
3. Implementasi paduan pengobatan jangka pendek diberikan untuk
pasien yang baru memulai pengobatan.
4. Rencana penggunaan paduan BPaL dalam kerangka riset
operasional.

616.995
616.995
Ind

Indp
p
 PENGOBATAN TBC RO DI INDONESIA 2009 - 2020

2009: 2015 2017: 2018: 2020:

Jangka 2019:
Pengobatan Jangka Pengunaan Pendek Penggunaan Paduan Jangka JANGKA
Panjang Injeksi Bedaquiline Delamanid Panjang ORAL PENDEK - oral
(Injeksi)

Pengelompokan Obat pada Paduan

Jangka Panjang (2019)

Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi (2020)

DOSIS OBAT MENGIKUTI BERART BADAN

 Update Tatalaksana RO Indonesia 2020
● Pengobatan jangka pendek tanpa injeksi:
• Kriteria penetapan pasien
• Komposisi OAT (obat injeksi diganti Bdq)
• Dosis OAT berdasarkan pengelompokan berat badan
• Monitoring pengobatan (EKG, pemeriksaan sputum, tidak perlu
audiometri)
● Pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:
• Pengelompokan obat TB RO: Grup A, B, C
• Jumlah dan komposisi OAT
• Durasi pengobatan
• Monitoring pengobatan (audiometri, pemeriksaan albumin)
● Rencana paduan pengobatan BPaL dalam kerangka riset operasional di
layanan TB RO tertentu
● Penguatan transport specimen dan pengembangan interpretasi hasil
LPA lini dua
● Penguatan penggunaan SITB: pencatatan pelaporan, permintaan OAT,
aDSM, dsb
 Paduan Jangka Pendek
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan ini
ialah sebagai berikut:
✓ Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
✓ Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
✓ Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1
bulan
✓ Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif
terhadap OAT pada paduan jangka pendek (kecuali
resistan INH dengan mutasi inhA atau katG). Pasien
resistan INH dengan mutasi pada inhA dan katG
berdasarkan hasil pemeriksaan LPA lini pertama* tidak
bisa mendapatkan paduan jangka pendek.
✓ Tidak sedang hamil atau menyusui
✓ Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas,
kerusakan parenkim paru yang luas
✓ Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial atau TB abdomen
✓ Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
✓ Anak usia lebih dari 6 tahun
Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang diberikan paduan jangka panjang tanpa
injeksi ialah:
✓ Pasien TB RR/MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TB
pre-XDR)
✓ Pasien TB RR/MDR yang gagal pengobatan jangka pendek
sebelumnya
✓ Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama 
1 bulan
✓ Pasien TB RR/MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap
Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid
✓ Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan
katG
✓ Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas bilateral
✓ Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi
(yang harus diobati jangka panjang), seperti meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial, TB abdomen
✓ Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu (misalnya alergi berat
/ intoleran terhadap obat utama pada paduan jangka pendek)
✓ Ibu hamil, menyusui
Pemantauan Pengobatan TBC RO dengan Paduan Pemantauan Pengobatan TBC RO dengan Paduan
Jangka Pendek Jangka Panjang