Tribute To :

dr. Yulherina Chaniago, MKM, PKK, Sp.KKLP

Ketua Umum Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia

Pengantar
 Prevalensi TBC di Dunia
Afrika Russia dan China Asia Selatan Amerika Selatan
Sub Sahara. India, Pakistan, Indonesia, Bangladesh

Prevalensi
Tinggi TB
di dunia

Peta : TBPartner.org 3
PERMENKES KLINIK NO. 9 TAHUN 2014
KEWAJIBAN FASYANKES UNTUK PELAPORAN
KASUS TBC
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN
2021 TENTANG STANDAR KEGIATAN USAHA DAN PRODUK PADA
PENYELENGGARAAN PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR
KESEHATAN
STANDAR USAHA PUSKESMAS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 14 TAHUN 2021
TENTANG STANDAR KEGIATAN USAHA DAN PRODUK PADA PENYELENGGARAAN
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SEKTOR KESEHATAN
STANDAR USAHA KLINIK
 PERMENKES PUSKESMAS NO 43 TAHUN 2019
Fungsi: penyelenggaraan UKM dan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya;

PUSKESMAS BERWENANG PUSKESMAS BERWENANG

Masalah dan Manajemen TBC
 Kasus TBC Di Klinik / DPM

Keluhan/gejala terkait dengan organ

yang terkena, misalnya:
1. Skrining Gejala: o Pembesaran pada kelenjar getah
bening
a. Gejala Utama: batuk berdahak, terus
menerus, lebih dari 2 minggu o Nyeri dan pembengkakan
pada sendi yang terkena
b. Gejala Tambahan: dahak bercampur darah,
TBC
batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri o Sakit kepala, demam, kaku
dada, badan lemah, nafsu makan menurun, kuduk dan gangguan kesadaran
apabila selaput otak atau otak
berat badan turun, rasa kurang enak badan terkena TBC.
(malaise), berkeringat pada malam hari o Teraba massa pada payudara
o Suara serak
2. Skrining Radiologis dan/atau pemeriksaan
penunjang lain pada kondisi yang khusus o Infertilitas, dll
 Alur Penegakan Diagnosis TBC
Berdasarkan SE Dirjen P2P No 936 Tahun 2021
Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler Pemeriksaan paket standar TCM***
(LPA lini dua / TCM uji kepekaan fenotipik Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan ulang
XDRdll.) / antibiotik spektrum
TCM dan sesuaikan
Pemeriksaan uji kepekaan pengobatan luas
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas paru
obat gol. obat gol. yang mengarah TB Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon / tidak ada tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH perbaikan klinis perbaikan
klinis

Pengobat
Pengobatan TBC an TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC Lanjutkan OAT
RO paduan jangka monoresistan INH SO dengan OAT Bukan TBC
RO paduan lini satu
pendek lini satu
individu

**Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali.

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria terduga TB Hasil pengulangan yang
baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu
menjadi acuan
Mendapatkan kualitas dahak yang baik:

• Beri penjelasan mengenai pentingnya

pemeriksaan dahak.
• Beri penjelasan tentang cara batuk yang benar.
• Dahak yang baik kental berwarna kuning
kehijau- hijauan (mukopurulen) dengan volume
3-5 ml.

▪ Jika tidak ada dahak yang keluar, pot dahak dianggap sudah terpakai dan
harus dimusnahkan sesuai prosedur keamanan dan keselamatan kerja di
laboratorium TBCC
 Gap.1
Tidak ada akses
pemeriksaan TB
Gap.2
Tidak Gap.3
terdiagnosa Tidak
terdaftar
dalam Gap.4
pengobatan Tidak mencapai
keberhasilan
pengobatan Gap.5
Mengalami
kekambuhan
pasca
pengobatan
• Hasil • catatan pasien
mikroskopis berupa
1.Penemuan dahak hari EMR/EHR
kasus aktif yang sama untuk
• berbasis • Pemeriksaan pelacakan
• Intervensi
komunitas TCM-Xpert • pemberitahua • Monitoring
Kepatuhan
• berbasis diawal n sms untuk Kepatuhan
• Follow up
fasilitas • xray untuk diagnosis secara
pengobatan
kesehatan diagnosis • pendaftaran elektronik
untuk
• kelompok empiris saat diagnosis • Panduan
kemungkinan
risiko tinggi • catatan pasien • Pelacakan Pengobatan
kambuh
berupa pasien • Intervensi
• Evaluasi
2. Rujukan EMR/EHR • Peningkatan Psikososial
kemungkinan
awal dan test untuk komunikasi • Pemberian
jangka panjang
pelacakan antar-faskes insentif/bant
(PPOK)
uan

Individu terduga TB Dilakukan Pemeriksaan Didiagnosa TB Diobati Keberhasilan Pengobatan Kambuh

 GAP Pengelolaan Kasus TBC di Pelayanan
Primer

Manajemen terapi Manajemen rujukan

kasus utama dan dan rujukan balik
membangun Pemantauan kasus kasus TB yang sulit Pemberdayaan
Diagnosis kasus dan kepatuhan pasien sampai tuntas untuk terkontrol masyarakat sebagai
penemuan dini untuk menyelesaikan melihat penyulit pendukung
anggota keluarga pengobatan yang terjadi atau keberhasilan terapi
yang terinfeksi TBC potensi resistensi dengan
obat menghilangkan
stigma buruk tentang
TB

1 2 3 4 5

17
 Gambaran Umum Masalah TBC

Infeksi bakteri Kronik

Mycobacterium Tuberculosis Tanda akut tidak terlalu menonjol

Jangka Waktu Banyak Organ yang

Pengobatan Panjang terlibat
Minimum 6 bulan Paru, otak, usus, dan tulang
belakang

Terlambat terdiagnosis Stigma masyarakat

Gejala tidak spesifik, tidak langsung Kesan TBC sebagai penyakit kutukan,
berat, awal mudah diatasi dengan memalukan, dll
obat2an simptomatik

Bagaimana Meningkatkan Mutu Layanan ?? 18

 Prinsip Penatalaksanaan TB

Mencegah terjadinya
Menyembuhkan pasien dan
kematian oleh karena TB
memperbaiki produktivitas
atau dampak buruk
serta kualitas hidup.
selanjutnya.

Mencegah terjadinya Menurunkan risiko

kekambuhan TB penularan TB.

Mencegah terjadinya dan

penularan TB resistan obat.
Pelayanan TB dengan
Pendekatan Holistik
Komprehensif
 Pelayanan Tuberkulosis dengan Pendekatan
Holistik

Biopsikososial
• Pengetahuan biomedik dalam memahami kasus
TBC
• Psikologis pasien dan keluarga terhadap kasus
dan dampak TB
• Potensi keluarga dan masyarakat

Pendekatan di FKTP
DPM/Klinik
Mempertimbangkan lingkungan sekitar
• Kolaborasi dengan keluarga, teman, orang
terdekat pasien
• Pengembangan mekanisme/ sistem untuk
melibatkan lingkungan terdekat pasien

Fokus pada pasien

Mengutamakan Keselamatan Pasien
• Prioritas pada pasien: kepercayaan diri dan
• Do No Harm
kepatuhan
• Mulai dari masalah pada pasien dan identifikasi • Ketepatan Obat, Ketepatan Dosis
lingkungan dan sumber daya yang dimiliki Obat, Ketepatan Jumlah obat 21
pasien
 Peran DPM/Klinik pada Pengisian Gap dalam
Pelayanan TBC

Filling the Gap Dokter Keluarga dalam Pelayanan TBC

Gap dalam proses Gap dalam Pelayanan Gap dalam pelayanan

diagnostik Kompherensif kolaboratif
Pendekatan klinis dalam Kolaborasi adalah kata kunci
Penatalaksanaan TBC yang
penggalian data menggunakan dalam penatalaksanaan kasus
memerlukan waktu panjang
fasilitas diagnosis holistik, akan TB. Saat ini diperlukan upaya
dan kepatuhan pasien,
meningkatkan ketelitian dalam untuk melengkapi kolaborasi
memerlukan pendekatan
penemuan dini kasus TBC yang ada dengan fungsi sebagai
biopsikosial untuk mengatasi:
1. Kepatuhan berobat edukator dan komunikator
2. Kesembuhan dalam keluarga dan komunitas
Kemampuan ini juga penting
3. Pencegahan kekambuhan tertentu untuk meningkatkan
dalam deteksi ini adanya
kesadaran terhadap
penyulit atau resistensi
penanggulangan TB
terhadap terapi TBC
 Pengisian Gap dalam Pelayanan TB

Level kompetensi penatalaksanaan kasus TBC adalah 4 di SKDI, sehingga harusnya

setiap dokter mampu menangani TBC sampai tuntas. Namun banyak kasus memiliki
Level
masalah bukan hanya aspek medis/ klinis, tapi aspek psikologis dan sosial. Aspek ini
Kompetensi tidak dapat diselesaikan di tingkat pelayanan rujukan karena sifat pelayann dan jumlah
kasus

Gap Gap pelayanan terjadi berbagai hal, diantaranya sifat dan jenis fasilitas
Pelayanan kesehatan, sehingga secara tidak disadari gap itu terjadi. Di Pelayanan
primer gap juga terjadi pada penatalaksanaan kasus TB, khususnya follow
up kasus TB kompleks, namun tidak ada indikasi perawatan di RS
Dokter di
Pengisian Pelayanan primer yang memiliki spektrum sangat lebar, perlu
Pelayanan Gap dilengkapi dengan pelayanan yang spesifik dalam pemenuhan
kebutuhan pelayanan komprehensif dan kontinu seperti pada kasus
Primer kronik dan kompleks seperti TBC.

Posisi Kolaborator bagi semua pemangku kepentingan pelayanan kesehatan di

KKLP/Dokt tingkat primer sebagai pengisi celah/ gap antara pelayanan rujukan dan
er pelayanan dasar/ primer

Sifat Melengkapi pelayanan yang telah ada, untuk optimalisasi pelayanan, sehingga dapat
Pelayanan dihasilkan pelayanan bermutu, efektif, dan efisien
 Pelayanan TBC di FKTP

Kasus TB Kasus TB
pada anak pada ibu
Kasus TB
rentan hamil
pada
kepala Kasus TB
keluarga kambuh
dengan atau
• Anak dengan gangguan
gizi yang memerlukan
anak • Monitoring dan resisten
rentan pendampingan psien
edukasi keluarga sekaligus keluarganya
• Memerlukan untuk mengawal
pendampingan untuk terapi dan mencegah • Pemantauan atas
pemantauan hasil terapi • Skrining ketat anggota
keluarga untuk deteksi dini gangguan pada terapi yang diperoleh
kasus kehamilan akibat di fasilitas kesehatan
• Edukasi keluarga untuk infeksi kronik rujukan untuk
proteksi agar anak tidak tersebut memastikan
terdampak kepatuhan terhadap
• Pemantauan anak dengan pengobatan 24
pencatatan terkoordinasi • Pemantauan gejala
sehingga mudah diketahui klinis yang
perubahan kondisi memerlukan
kesehatannya penatalaksanaan
Potensi Masalah Pelayanan TBC di
Pelayanan primer
Pengaturan bentuk dan ragam FKTP

Dukungan sistem Pelayanan (pengaturan pola

rujukan dan rujukan balik)

Dukungan sistem pembiayaan

Tantangan Penerapan Pelayanan TBC
di Pelayanan primer
Profesi Masyarakat Regulasi
• Kompleksitas • Pelayanan yang • Komitemen
kasus makin lebih dekat, pemerintah
meningkat mudah diakses untuk eradikasi
• Kebutuhan • Asimetri TBC
pelayanan informasi • Penyempurnaan
kolaborasi semakin lebar peraturan yang
telah ada
• MOU/PKS
jejaring
Tantangan Penerapan Pelayanan TBC
di Pelayanan primer
TBC adalah kasus infeksi yang diketahui penyebabnya

Namun tidak sepenuhnya dipastikan masalah yang

akan dihadapi dalam penatalaksanaannya

Diperlukan kolaborasi banyak pihak, dan salah satu

diantaranya dokter keluarga layanan primer

1. TCM menjadi alat diagnosis
utama untuk penegakan
diagnosis TBC
2. Fasyankes yang belum/tidak
mempunyai TCM, harus
merujuk terduga TBC/spesimen
ke Fasyankes TCM.
3. Dinkes Prov/Kab/Kota mengatur
jejaring rujukan dan
menetapkan Fasyankes TCM
menjadi pusat rujukan bagi
Fasyankes di sekitarnya.
4. Dinkes Prov/Kab/Kota
menyiapkan sumber daya di
Fasyankes yang akan
mengoperasikan TCM.
5. Pasien MTB Pos Rif Sen dengan
riwayat pengobatan
sebelumnya akan dilanjutan
dengan pemeriksaan uji
kepekaan terhadap INH.
6. Penegakan diagnosis TBC secara
klinis harus didahului dengan
pemeriksaan bakteriologis
Komponen Utama
Surat
Edaran
Dirjen P2P
No.
936/2021
7. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan
mikroskopis harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan TCM.
8. OAT Kat 1 untuk fase awal dan lanjutan
dengan dosis harian. Prioritas pasien TBC HIV,
kasus TBC yang diobati di RS, dan kasus TBC
dengan hasil MTB pos rif sen/indet dengan
riwayat pengobatan sebelumnya.
9. Pemberian OAT kat 2 tidak
direkomendasikan lagi untuk
pengobatan pasien TBC.
 Dalam Upaya Penaggulangan TBC
Kolaborasi Antara Faskes dan InterProfesi
perlu ditingkatkan
dan Bukan menjadikan sebagai
kompetitor
Berkompetisi dengan kuman TBC agar tidak terjadi resisten obat
Berkompetisi dalam meningkatkan mutu pelayanan
Terima Kasih