PENGOBATAN

TUBERKULOSIS SENSITIF OBAT &

TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT

Dr. ZEN AHMAD, SpPD, K-P, FINASIM

KSM/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM DIVISI PULMONOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2023
Outline
• Alur diagnosis
• Prinsip pengobatan TB
• Pengobatan TB SO dan TB RO
• Monitoring dan Evaluasi pengobatan TB
Terduga (Suspek) TB

Batuk lebih dari 2 minggu Batuk darah Sesak, nyeri dada

Nafsu makan berkurang Berat badan turun

Demam malam

Keringat malam
ALUR DIAGNOSIS TB
ALUR DIAGNOSIS TB
ALUR DIAGNOSIS TB 2021
ALUR PENEGAKAN
DIAGNOSIS TBC 2021 Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result, error,

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif
Indeterminate** invalid

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar uji TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) kepekaan fenotipik Pemeriksaan
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan radiologis / antibiotik
Pemeriksaan uji kepekaan pengobatan spektrum luas
INH pada pasien dengan berdasarkan hasil
riwayat pengobatan TCM
sebelumnya
Sensitif terhadap Resistan terhadap Abnormalitas
obat gol. obat gol. paru yang Gambaran paru
flurokuinolon flurokuinolon mengarah TB / tampak normal/
Resistan
Sensitif INH tidak ada perbaikan klinis
INH
perbaikan klinis

Pengobatan
Pengobatan TBC Pengobatan TBC
Pengobatan TBC RO TBC Lanjutkan
RO paduan jangka SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu monoresistan OAT lini satu
pendek lini satu
INH

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria **Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali. Hasil
terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu pengulangan yang menjadi acuan
GUIDELINES PENGOBATAN TB
 TUJUAN PENGOBATAN TB
• Menyembuhkan pasien TB
• Menurunkan angka kematian akibat TB
• Mencegah kekambuhan
• Menurunkan angka penularan
• Mencegah resisten obat
 PRINSIP PENGOBATAN TB
• Tidak boleh menggunakan OAT tunggal
• Pengobatan terdiri atas dua fase
Fase awal: Bakterisidal; Intensif
Fase lanjutan: Sterilisasi; Intermiten
• Jangan memakai regimen yang ada FQ
• Menelan OAT teratur; diawasi oleh PMO
• TCM, DST pada kasus curiga resisten
• Diberikan dalam dosis yang tepat
OAT lini satu
OAT Mekanisme Dosis rekomendasi (mg/kg)

Harian Intermitent

3x/minggu 2x/minggu
C

H Bactericidal 5 (4-6) 10 (8-12) 15 (13-17)

R Bactericidal 10 (8-12) 10 (8-12) 10 (8-12)
Z Bactericidal 25 (20-30) 35 (30-40) 50 (40-60)
E Bactericidal 15 (12-18) 15 (12-18) 15 (12-18)
S Bacteriostatik 15 (15-20) 30 (25-35) 45 (40-50)
MEKANISME KERJA OBAT TB
 The Basis for Multi-Drug therapy
High A INH (RMP,SM,E)
Continuous growth

C
PZA RMP
Speed of
B Acid C Spurts of
bacterial
growth inhibition metabolism

D
Dormant
Low
Mitchison, Tubercle 66:219-226
Mechanisms for treatment failure and disease relapse
Number of organisms

Bactericidal (Failure)
C
Extracellular bacilli

Sterilizing (Relapse)

Intracellular bacilli

Duration of therapy Courtesy of Zen Ahmad

Grading of activities of anti-tuberculosis drugs

Drugs Early bactericidal Prevention Sterilizing

of resistance
C
Isoniazid ++++ +++ ++
Rifampisin ++ +++ ++++
Pirazinamid + + +++
Streptomicin ++ ++ ++
Etambutol ++ - +++ ++ +
Regimen saat ini (program)
Kategori Kriteria penderita Regimen pengobatan
Fase awal Fase lanjutan
I Kasus baru TB 2 CRHZE 4 RH
2 RHZE* 4 R3H3*
II Kasus BTA positif 2 RHZES / 1 RHZE 5 RHE
 Kambuh 2 RHZES / 1 RHZE* 5 R3H3E3*
 Gagal
 Putus berobat

IV Kasus MDR Obat-obat MDR

** Program di Indonesia saat ini

Dosage schedules for adults(Cat 1)
Initial phase Continuation phase
Body weight (kg)
(2RHZE) (4RH,3x/weeks)
C
• 30 - 37 • 2 cap FDC • 2 cap FDC
• > 37 - 54 • 3 cap FDC • 3 cap FDC
• > 54 - 70 • 4 cap FDC • 4 cap FDC
• > 70 • 5 cap FDC • 5 cap FDC
New regimen Drug susceptible TB Treatment

Treatment of DS-TB using 4-month regimens :

• isoniazid, rifapentine, moxifloxacin and pyrazinamide
(2HPMZ/2HPM)
The rifapentine-moxifloxacin regimen consists of : An intensive
phase of 8 weeks, followed by A continuation phase of 9 weeks (total
17 weeks for treatment).
The 4-month rifapentine-moxifloxacin regimen is a treatment option
for PLHIV with CD4 counts ≥ 100 cells/μL, who are receiving or
planning to start efavirenz as part of their ART regimen in the absence
of any other known drug-drug interactions between antituberculosis
and ART medications

17
PENGOBATAN TB RESISTAN
C
OBAT
 DEFINITION

Drug Sensitive Monoresistant Multi-drug Extensively drug

Pre-XDR
INH resistant resistant

Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin

TA NT TA NT
RESIS S IS TANT RESIS
C R E

Isoniazid Isoniazid Isoniazid Isoniazid Isoniazid

ISTAN
T TA NT
TANT RES TA NT RESIS
R ES IS RESIS
Fluoroquinolone Fluoroquinolone
IS TA NT
RES
IS TA NT
RES
Group A drugs
(Lfx,Mfx,Bdq,Lzd)
ES IS TANT
R
 KRITERIA PASIEN TERDUGA
TB RESISTAN OBAT

1. Pasien TB kronik (gagal kategori 2)

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yg tdk konversi stlh 3 bln pengobatan
3. Pasien TB yg mempunyai riwayat pengobatan TB tidak standar serta
menggunakan kuinolon & obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bln
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yg tetapCpositif stlh 3 bln pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 & kategori 2
7. Pasien TB yg kembali stlh lost to follow-up (putus berobat/default)
8. Pasien terduga TB resistan obat yg mempunyai riwayat kontak erat dgn pasien
TB resistan obat
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yg tidak respons terhadap pemberian OAT
10. Selain kriteria diatas
Alur Pengobatan
TB- RO 2020
PRINSIP ALUR PENGOBATAN TB-RO

Setelah hasil TCM keluar : C

KIE, Konseling
Persiapan Komunikasi Menetapkan
Diagnosis
Awal Motivasi & Paduan
Tegak Informed Pengobatan
Pengobatan
Consent
PENGOBATAN TB-RO:C
Monoresistan INH
Kriteria Terduga Monoresisten INH
• Pasien TB yang memiliki riwayat pengobatan sebelumnya
(kambuh, gagal pengobatan, LTFU) dengan hasil pemeriksaan TCM
RIF Sensitif. Merupakan terduga TB monoresisten INH yang
selanjutnya dilakukan pemeriksaan
C
uji kepekaan INH.
ALUR PEMERIKSAAN KEPEKAAN INH

C
Paduan pengobatan TB Monoresisten INH
• Paduan pengobatan TB Monoresisten INH adalah RHZELfx selama 6 bulan
• Idealnya INH tidak diberikan lagi dalam paduan. Namun paket yang
tersedia oleh program adalah FDC, sehingga masih diberikan.
• Bila terdapat obat TB lepasan, maka diberikan RZELfx selama 6 bulan.
• Tidak boleh ada penambahan obat injeksi golongan aminoglikosida
(kanamisin, streptomisin, kapreomisin,
C amikasin) pada paduan TB
monoresisten INH.
• Pemanjangan durasi 6-12 bulan dipertimbangkan pada kasus tertentu seperti:
TB paru lesi luas, TB milier, TB paru konversi lambat (lebih dari 2 bulan,
baik BTA atau pun kultur sputum), dan TB ekstra paru berat.
FOTO obat KDT untuk TB monoresisten INH

C
DOSIS obat KDT untuk TB monoresisten INH

C
Pengobatan TB-RR &/ TB-MDR:
C
Shorter Treatment Regimen (STR)
PADUAN JANGKA PENDEK TANPA INJEKSI

Kriteria pasien :
1. Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada paduan
jangka pendek
C
5. Tidak sedang hamil atau menyusui
6. Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas, kerusakan parenkim paru yang
luas
7. Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, osteoarticular, efusi
pericardial atau TB abdomen
8. Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
9. Anak usia lebih dari 6 tahun
 PADUAN JANGKA PENDEK TANPA INJEKSI

Konversi BTA ≤4 Durasi tahap

Pengobatan bulan awal = 4 bulan
Durasi tahap
lanjutan = 5 bulan
• Durasi total pengobatan jangka pendek
jangka pendek adalah 9–11 bulan.
Belum konversi Teruskan tahap • Pada paduan jangka pendek, BDQ tetap
pada bulan ke-4 awal s/d 6 bulan
diberikan selama 6 bulan tanpa
memperhatikan durasi tahap awal (4-6
Tidak terjadi konversi Terjadi konversi BTA pada
s/d bulan ke-6 bulan ke-5 atau ke-6 bulan).
• Tidak dianjurkan untuk mengubah
Pasien dinyatakan gagal Lanjutkan pengobatan komposisi obat, kecuali Levofloksasin
pengobatan jangka pendek ke tahap lanjutan selama C diganti dengan Moksifloksasin atau
5 bulan

Pasien dirujuk untuk Etonamid ganti Proteonamid.

mendapatkan paduan invidual • Hasil LPA ditunggu maksimal 7 hari.
Bila s.d 7 hari LPA belum tersedia, maka
pemilihan paduan didasarkan pada
anamnesis & riwayat pengobatan TB
sebelumnya.
• Pasien dengan BTA/biakan pada tahap
awal negative, maka tahap awal 4 bulan
Pengobatan TB-RR/ TB-MDR/ TB-PreXDR/TB-XDR:
Longer Treatment Regimen
C
(LTR)
PADUAN JANGKA PANJANG TANPA INJEKSI

Kriteria pasien :
1. Pasien dengan resistensi florokuinolon (TB pre-XDR) dan TB-XDR
2. Pasien TB RR/MDR gagal pengobatan jangka pendek sebelumnya
3. Pasien TB RO pernah mendapatkan OAT lini kedua  1 bulan
4. Pasien TB RR/MDR terbukti atau diduga resistan terhadap Bedaquiline,
Clofazimine atau Linezolid
C
5. Pasien TB MDR dgn hasil LPA : mutasi pada inhA dan katG
6. Pasien TB RR/MDR paru, lesi luas, kavitas bilateral
7. Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi (yang harus
diobati jangka panjang), seperti meningitis TB, TB tulang, spondylitis TB,
pericarditis TB, TB abdomen
8. Pasien TB RO kondisi klinis tertentu (misalnya alergi berat / intoleran
terhadap obat utama pada paduan jangka pendek)
9. Ibu hamil, menyusui
PADUAN JANGKA PANJANG TANPA INJEKSI

3A Pengobatan dimulai dengan

lima obat TB yang
+ diperkirakan efektif dan

2B terdapat setidaknya tiga obat

setelah penggunaan Bedaquiline
C dihentikan.

Pola resistansi dan riwayat

pengobatan TB pasien harus
diperhatikan dalam menyusun
paduan jangka panjang
PADUAN JANGKA PANJANG TANPA INJEKSI

Contoh paduan pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:

Mulai dengan 5 DilanjutkanCdengan min. 3 obat (4) setelah Bdq

obat dihentikan

X
Bila karena suatu kondisi, mis. ESO serius
yang mengakibatkan salah 1 obat harus
dihentikan, tidak perlu ditambahkan obat lain
karena paduan sudah memiliki 3 obat.
DURASI PENGOBATAN JANGKA PANJANG
Waktu konversi (Bulan Durasi total
ke-) pengobatan
1 N/A 18 bulan
2 2 + 16 bulan 18 bulan
3–7 N + 16 bulan 19 – 23 bulan
C
8 8 + 16 bulan 24 bulan

• Durasi total pemberian paduan pengobatan TB RO jangka

panjang minimal ialah 18 bulan atau setelah 16 bulan sejak
terjadinya konversi kultur dahak.
• Durasi total paling lama ialah 24 bulan, yaitu bila pasien
mengalami konversi pada bulan ke-8 pengobatan.
BAGAIMANA JIKA REGIMEN 3A+2B TIDAK TERPENUHI?

• Diambilkan dari Grup C

• Berdasar: pola kepekaan kuman, toleransi, kontraindikasi, interaksi obat.

• Etambutol, Delamanid, Pirazinamid

• Etionamid dan PAS digunakan bila obat lainnya dari grup A, B dan C lainnya tidak
bisa digunakan. C

• Jika amikasin tidak tersedia, streptomisin dapat menggantikan amikasin, dan jika
terbukti Streptomisin masih sensitif
BEBERAPA CONTOH PADUAN TB RO JANGKA PANJANG
PADA KONDISI TERTENTU

Catatan:
Contoh paduan yang diberikan pada
tabel berikut belum mencakup
semua opsi.
DOSIS OBAT TB RO (USIA ≥ 15 TAHUN)

C
New Novel 6 months
Regimen Drug Resistant TB
C
Proposed BPaL/BPaLM Regimen Algorithm

BPaLM BPaL
Perbandingan rejimen baru 6 bulan / STR / LTR

C
Dosis Rejimen BPaL/BPaLM
Usia >14 tahun

C
EVALUASI PENGOBATAN TB
1. Klinis
2. Radiologis
3. Biakan Sputum C

4. Monitoring Efek Samping Pengobatan

5. Monitoring Kepatuhan Pengobatan
 PEMANTAUAN EFEK SAMPING SELAMA PENGOBATAN TB

• Pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari saat pasien
datang minum obat di fasyankes.
• Adanya komorbid tertentu saat pemeriksaan baseline, dan kondisi keterbatasan
sosial-ekonomi pasien berpotensi menimbulkan efek samping obat yang lebih
banyak.
C
(Contoh : Usia lanjut, DM, komorbid penyakit ginjal dan liver, severe
underweight)
• Gejala efek samping pengobatan harus diketahui secara dini oleh petugas
kesehatan yang menangani pasien (case manager/ perawat / dokter) dan juga
oleh pasien serta keluarganya.
• Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat dalam
formulir efek samping obat.
 Efek samping OAT
Ringan
anoreksia, mual, nyeri sendi, rasa
•OAT terus
erbakar dikaki, urin merah) C

Berat
rash, nystagmus, verti-go, ikterik,
•OAT stop
enurunan kesadaran, gangguan
englihatan)
Hasil akhir pengobatan
Hasil Definisi
Sembuh Pasien TB paru dengan konfirmasi bakteriologis positif pada awal pengobatan dan
BTA sputum negatif atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan memiliki hasil
pemeriksaan negatif pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.

Pengobatan Lengkap Pasien TB yang telah menyelesaikan

C pengobatan namun tidak memiliki bukti
sembuh atau gagal pengobatan, baik karena tidak dilakukan atau karena hasilnya
tidak ada.

Gagal pengobatan Pasien TB dengan hasil BTA sputum atau biakan positif pada satu bulan sebelum
akhir pengobatan atau akhir pengobatan.

Meninggal Pasien TB yang meninggal dengan alasan apapunsebelum dan selama pengobatan
TB

Putus obat Pasien TB yang tidak memulai pengobatan setelah terdiagnosis TB atau
menghentikan pengobatan selama ≥ 2 bulan berturut-turut
Simpulan
Rekomendasi OAT untuk kasus baru TB-SO: 2HRZE/4HR
Pemakaian FDC direkomendasikan
Pemakaian OAT setiap hari
Pengobatan terbaru untuk TB monoresistan INH
Pengobatan TB-RR/MDR/Pre XDR/XDR sesuai kriteria STR / LTR
Adanya rejimen pengobatan 4 bulan untuk TB-SO dan rejimen
pengobatan 6 bulan untuk TB-RO
TERIMA KASIH