ALGORITME PEMERIKSAAN TB

DENGAN TES CEPAT MOLEKULER

(TCM)

Oleh : dr Marlene
Disampaikan pada kegiatan Monitoring dan Evaluasi
Program TB-HIV Provinsi Jawa Barat
Pangandaran, 8 Mei 2017
 APA ITU TCM TB
• Revolusi baru dalam diagnosis TB
• Berkontribusi terhadap diagnosis cepat kasus
TB dan TB Resistan Obat
• Secara bersamaan dapat mendeteksi M.
Tuberculosis dan resistansi terhadap
rifampisin (Rif) dalam waktu kurang dari 2
jam.
• Hasil diagnosis oleh TCM membantu
mempercepat pemilihan paduan pengobatan
yang tepat.
 DATA TERKAIT TCM TB
Pooled Sensitifity Pooled Specificity
TCM TB untuk diagnosis 88% 99%
TB Paru dewasa* (84.92) (98.99)
TCM TB untuk mendeteksi 95% 98%
Rif Resistan ** (90.97) (97.99)

* Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan

** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen, 555 rif res spesimen

WHO Xpert MTB/RIF- Policy Update 2013, Oct 2013

 CARA KERJA TCM TB
• Tes amplifikasi asam nukleat (NAA)
• Menggunakan cartridge sekali pakai dengan
sistem instrumen genexpert
• Satu sample dahak yang dikumpulkan dari
setiap terduga TB/TB RO
• Dahak dicampur dengan reagen yang
disediakan
• Cartridge yang berisi campuran ini
ditempatkan di mesin TCM TB
 KEUNTUNGAN TCM TB
• Hasil cepat ~2 jam
• Pelatihan teknis mudah
• Identifikasi TB dan sifat resistensi RIF
• TB MDR : resistan terhadap isoniazid (INH) dan Rifampisin,
dua jenis OAT yang paling efektif
• Resistansi Rif adalah prediktor TB MDR, karena resistansi Rif
dalam kebanyakan kasus diikuti dengan resistansi terhadap
isoniazid (INH)
• Diagnosis cepat berpotensi memungkinkan pasien untuk
memulai pengobatan segera sambil menunggu hasil DST OAT
lainnya
• Untuk pasien yang tidak terdeteksi penyakit TB, hasil dari TCM
berkontribusi untuk penghematan biaya dengan menghindari
penggunaan OAT yang tidak perlu
 PENAFSIRAN HASIL TCM TB
• TCM TIDAK menggantikan kebutuhan untuk
pemeriksaan mikroskopis BTA, Kultur M.tb
dan uji kepekaan
• Fasyankes memastikan bahwa kualitas
spesimen dahak baik.
• Hasil TCM diinterpretasikan bersama dengan
pemeriksaan klinis, radiografi dan temuan
laboratorium lainnya.
 HASIL PEMERIKSAAN TCM TB
• Tidak terdeteksi M.Tb
• Terdeteksi M.Tb
– Terdeteksi resistan terhadap Rifampisin
– Tidak terdeteksi Resistan Rifampisin (M.Tb masih
susceptible Rif)
• Indeterminate
• Tidak valid, no result, error  tes harus diulang.
 M.TB Terdeteksi
• Rif Resistan Terdeteksi  bakteri memiliki
probabilitas tinggi resistan terhadap Rifampisin.
Harus dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur dan uji
kepekaan resistan obat lini 1 dan lini 2.
• Rif Resistan Tidak Terdeteksi  terdeteksi kuman
M.Tb tetapi tidak resistan Rif, berarti masih sensitif
terhadap obat Rif.
• Indeterminate  Hasil M.Tb positif, resistansi
terhadap Rifampisin tidak bisa ditentukan secara
akurat
PEMERIKSAAN DENGAN GENEXPERT DALAM PROGRAM
TB SESUAI REKOMENDASI WHO TAHUN 2013
INTERPRETASI HASIL TCM TB, WHO 2014
XPERT MTB/RIF FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY
TB AND RIFAMPICIN RESISTANCE IN ADULTS
XPERT MTB/RIF FOR THE DIAGNOSIS OF PULMONARY
TB AND RIFAMPICIN RESISTANCE IN ADULTS
STRATEGI PENGGUNAAN TCM DALAM PROGRAM TB
DI INDONESIA
PENGGUNAAN TCM UNTUK DIAGNOSIS TB RO
Permenkes RI
no 67 Tahun
2016 tentang
P2TB
 Beban TB RO dan TB/HIV (2015)
Estimasi TB TB RO
Kasus Baru 1.000.000 5.600
Pengobatan ulang 600.000 1.100

Total 1.600.000 6.700

Estimates of TB-HIV burden Number Rate

TB-HIV incidence 63,000 25
TB-HIV mortality 22,000 8.5

Source: NTPS 2013 & GTB report 2015

 Terduga TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak erat
pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau TCM

Tidak memiliki akses untuk TCM TB Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA (2 contoh uji dahak) Pemeriksaan TCM TB (2 contoh uji dahak)

MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg

(- -) (+ +) (+ Sensitive Resistance
Tidak bisa dirujuk
-)

TB Terkonfirmasi Bakteriologis TB RR 2 Foto Toraks (Mengikuti alur

Foto toraks)
Foto Toraks Terapi Antibiotika
Non OAT
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Pengobatan TB Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2
Gambaran Tidak Mendukung TB; Bukan Lini 1
Mendukung TB TB; Cari kemungkinan
penyebab penyakit lain

TB RR; TB TB Pre XDR TB XDR

Tidak Ada Perbaikan Klinis, Ada Perbaikan Klinis MDR
ada factor risiko TB, dan atas
pertimbangan dokter Lanjutkan Pengobatan TB Pengobatan TB RO dengan
Bukan TB; Cari RO Paduan Baru
kemungkinan
TB Terkonfirmasi Klinis
penyebab penyakit
lain
Pengobatan TB
Lini 1
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan gula darah.
Pemeriksaan lain dilakukan sesuai indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)
ALUR DIAGNOSIS TB & TB RO
ALUR DIAGNOSIS TB & TB RO (2)
 Prinsip penegakan diagnosis TB:
• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan
terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis.
Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah
pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan
pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu
memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun
underdiagnosis.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan
serologis.
 Keterangan Alur :
Faskes yang mempunyai Alat Tes Cepat Molukuler (TCM) TB:

1. Faskes yang mempunyai akses pemeriksaan TCM, penegakan diagnosis TB pada

terduga TB dilakukan dengan pemeriksaan TCM. Pada kondisi dimana pemeriksaan
TCM tidak memungkinkan, penegakan diagnosis TB dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis.
2. Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan baik dengan TCM maupun mikroskop
sebanyak 2 (dua). Untuk pemeriksaan mikroskopis, contoh uji dapat berasal dari
dahak Sewaktu-Sewaktu atau Sewaktu-Pagi.
3. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan HIV positif,
harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis TB dengan TCM TB,
dengan cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat molekuler terdekat, baik
dengan cara rujukan pasien atau rujukan contoh uji.
4. Pasien dengan pemeriksaan alat tes cepat molekuler menunjukkan hasil Mtb
Resistan Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga TB RO harus
dilakukan pemeriksaan ulang dengan alat tes cepat molekuler sebelum mulai
pengobatan standar TB MDR. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil
pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.
 Keterangan Alur (2) :
• Contoh uji yang digunakan dalam pemeriksaan TCM TB adalah satu contoh uji
dahak dengan kualitas yang baik. Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa
dengan Xpert MTB/RIF terdiri atas cairan serebrospinal (CSF), jaringan biopsi,
bilasan lambung (gastric lavage), dan aspirasi cairan lambung (gastric aspirate).
• Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB RR, tanpa
menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Bila telah
ada hasil uji kepekaan, dan hasil tidak hanya resistan rifampisin, pengobatan akan
disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT. Jika hasil resistensi menunjukkan MDR,
lanjutkan pengobatan TB MDR.
• Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA Lini-2 atau dengan metode
konvensional
• Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre XDR atau
TB XDR atau menggunakan paduan obat baru.
• Pasien dengan M.tb negatif, pemeriksaan ulang klinis, laboratoris dan radiologi
tidak mendukung, ditetapkan sebagai bukan TB, dan pasien yang bersangkutan
harus segera diberi tahu.
• Pemeriksaan TCM hanya untuk kepentingan penegakan diagnosis TB, sedangkan
pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis.
 Keterangan Alur (3) :
Faskes yang tidak mempunyai Alat Tes Cepat Molukuler (TCM) TB
• Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
• Pemeriksaan BTA dengan menggunakan mikroskop dilakukan dari dua
contoh uji dahak dengan kualitas bagus (Sewaktu dan Pagi).
• BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan
hasil pemeriksaan BTA positif. Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada
pemeriksaan dahak pertama, pasien dapat segera ditegakkan sebagai
pasien dengan BTA (+)
• BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif.
Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka penegakan
diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil
pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto
toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.
 Keterangan Alur (4) :
• Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan
tidak memilki akses rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka
dilakukan pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non
OAT dan Non kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu.
Jika tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotik,
pasien perlu dikaji faktor risiko TB. Pasien dengan faktor risiko
TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis sebagai TB Klinis.
• Faktor risiko TB yang dimaksud antara lain:
– Terbukti ada kontak dengan pasien TB
– Ada penyakit komorbid: HIV, DM
– Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat penampungan
pengungsi, daerah kumuh, dll.
 Kriteria Suspek TB MDR :
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 2
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB yang tidak konversi pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh pengobatan kategori 1 atau kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah putus berobat (loss to follow-
up)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan
pasien TB RO
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis
maupun bakteriologis terhadap pemberian OAT
 Jejaring Penemuan
Kasus TB RO Rujuk Pemeriksaan
Kultur dan DST Lini 1 dan
Lini 2
Rifampicin
Resistan

Hasil dikembalikan ke
Fasyankes Rujukan TB fasyankes pengirim
RO, Fasyankes TB RO,
Fasyankes Satelit TB RO
Laboratorium
dan Fasyankes Lainnya
TCM TB
1. Penetapan Diagnosis
2. Penetapan
Pengobatan Standar
Melanjutkan
pengobatan
jika dibutuhkan
1. Identifikasi Terduga Pemeriksaan Tes
2. Rujukan Terduga Cepat Fasyankes Satelit TB RO
Alur Rujukan Terduga/Contoh Uji
 Jejaring MTPTRO
Fasyankes Rujukan TB RO
Penemuan, Penetapan Suspek, KIE,
Informed Consent, PMO, Rawat Inap, Rawat
Jalan, Manajemen ESO, Evaluasi
Pengobatan, Manajemen Logistik,
Pencatatan dan Pelaporan
Lab Rujukan Kultur & DST

- Diagnostic
Fasyankes TB RO
- Follow Up
Penemuan, Penetapan Suspek, KIE,
Informed Consent, PMO, Rawat Jalan,
Manajemen ESO, Evaluasi Pengobatan,
Manajemen Logistik, Pencatatan dan
Pelaporan

Fasyankes Satelit TB RO
Penemuan, Penetapan Suspek, KIE, PMO,
Rawat Jalan, Manajemen ESO Ringan ,
Pencatatan dan Pelaporan
 Tupoksi Fasyankes Dalam Kegiatan MTPTRO
Tupoksi Faskes
Rujukan TB RO Satelit TB
TB RO RO
Diagnosis v v v
Inisiasi Pengobatan v v
Melanjutkan Pengobatan v v v
Rawat Inap v
Rawat Jalan v v v
Menetapkan hasil akhir v v
pengobatan
Pencatatan dan pelaporan V V V
Paduan Pengobatan Standar TB RO
Grup Golongan Jenis Obat

A Florokuinolon Lfx, Mfx, Gfx

B OAT Suntik Lini 2 Km, Am, Cm, S

C OAT oral Lini 2 Eto, Pto, Cs Trd, Cfz, Lzd

Add on D1 OAT Lini 1 Z, E, H (dosis tinggi)
agents
D2 OAT Baru Bdq, Dlm

D3 OAT Tambahan PAS, lpm,Mpm Amx-Clv, T

*Add on agents : Drugs that not include in core drugs

Paduan Pengobatan Standar TB RO (2)
Pemantauan Pengobatan TB RO
 CAPAIAN PENEMUAN KASUS TB RO
TAHUN 2009 - TW 2 2016
15523

10413
9703

3833
2441 1656 1896
1255 1094 1044
550 460 696 1299 1581
148 66 34 216 155 441 819 752
296

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Terduga Konfirm Diobati

 Persentase Hasil Pengobatan Pasien TB RO
Tahun 2009 – Juni 2016

Masih
Pengobatan
Sembuh Mangkir Gagal Meninggal Pindah Lainnya dalam
Tahun lengkap
(%) (%) (%) (%) (%) (%) pengob
(%)
atan (%)

2009 52,6 5,3 10,5 5,3 10,5 0 15,8 0

2010 62,9 5,0 10,7 4,3 12,9 0 4,3 0

2011 56,5 1,6 25,1 1,2 15,3 0 0,4 0

2012 53,5 1,2 26,9 3,2 15,3 0 0 0

2013 48,8 1,1 28,6 2,9 15,9 0,4 1 2

2014 28,0 1,1 25,6 1,9 16,8 0,5 1 25

2015 0,1 0,0 19,7 1,2 12,0 0,1 2 65

2016 0,0 0,0 5,1 0,0 6,8 0,0 1 87