SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl lahir :

Asal FK/Lulus tahun :

Alamat :

Nomor HP :

Alamat email :

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalankan seleksi penerimaan PPDS di Universitas lain pada
Periode Juli 2018.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Padang,………………………….

Saya yang menyatakan,

Materai Rp.6000

(…………………………………………..)