Update Kebijakan

Program Tuberkulosis
Rephi Meido Satria, SKM
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
Tahun 2023
O
U
T • Alur Diagnosis & Pengobatan TBC

L • Tata Laksana Investigasi Kontak

I • Alur Pemeriksaan ILTB & Pemberian TPT

N
E
 Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021
tentang Perubahan Alur dan Pengobatan
Tuberkulosis di Indonesia

• Perubahan besar dalam penegakan

diagnosis dan pengobatan TBC telah
direkomendasikan oleh WHO tahun
2020 dalam buku WHO operational
handbook on tuberculosis – Module 3:
rapid diagnostics for tuberculosis.
• Strategi Nasional Pengendalian
Tuberkulosis di Indonesia mengikuti
perkembangan ilmu dan teknologi terkini
di bidang kesehatan.
• Perubahan paradigma dalam
penegakan diagnosis TBC dan TBC RO
yang harus dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe
penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui
resistansi
3 komponen utama SE Dirjen P2P No.
936/2021
A B C

Pemantauan
Diagnosis Pengobatan
Pengobatan
 A. DIAGNOSIS
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis utama untuk penegakan
diagnosis
Tuberkulosis
2. Pemeriksaan
TCM dilakukan
dari spesimen
dahak (untuk
terduga TBC
paru) dan non
dahak
(untuk terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
3. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen.
4. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului pemeriksaan bakteriologis. Proporsi pasien TBC
terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan klinis (60:40).
5. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak mempunyai TCM, harus merujuk terduga/ dahak
dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM.
6. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota mengatur jejaring rujukan dan menetapkan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM bagi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di sekitarnya.
7. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala mengakses layanan TCM berupa kesulitan
 Alur Penegakan Diagnosis Terduga TBC

TBC
Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif No result,

MTB pos Rif MTB pos Rif MTB Negatif
resistan * sensitif** Indeterminate** error,
invalid

Pemeriksaan
ulang
Pemeriksaan molekuler Pemeriksaan paket standar
(LPA lini dua / TCM XDR uji kepekaan fenotipik
Pemeriksaan Pemeriksaan ***
TCM
dll.) radiologis /
ulang TCM dan
sesuaikan antibiotik spektrum
Pemeriksaan uji kepekaan INH
pada pasien dengan riwayat pengobatan luas
pengobatan sebelumnya (LPA lini berdasarkan hasil
satu/ TCM TCM
Sensitif Resistan XDR) Abnormalitas
terhadap obat terhadap obat paru yang Gambaran paru
gol. gol. flurokuinolon mengarah TB / tampak
flurokuinolon Resistan INH Sensitif INH tidak ada normal/
perbaikan perbaikan klinis
klinis

Pengobata
Pengobatan Pengobatan
Pengobatan TBC n TBC Lanjutkan
TBC RO TBC SO Bukan TBC
RO paduan monoresistan OAT lini
paduan jangka dengan OAT
individu INH satu
pendek lini satu

**Inisiasi *** Pengulangan hanya 1

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten pengobatan dengan kali.
dari kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi OAT lini satu Hasil pengulangan
 B. Pengobatan
1. Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan dosis harian.
Prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TBC HIV
2) Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan Rifampisin indeterminate dengan riwayat pengobatan
sebelumnya.
2. Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan Pasien TBC.
3. Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria dengan riwayat pengobatan sebelumnya (kambuh,
gagal dan loss to follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.
4. Sejak tahun 2019, Program TBC sudah menyediakan OAT dalam sediaan tablet dispersible untuk pengobatan TBC RO
anak dan TPT anak kontak dengan pasien TBC RO.

C. Pemantauan Kemajuan Pengobatan

1. Pemantauan pengobatan pasien TBC SO menggunakan pemeriksaan mikroskopis pada akhir bulan ke-2,
bulan ke-5, dan akhir pengobatan bulan ke-6

2. Pemantauan pengobatan pasien TBC RO menggunakan pemeriksaan mikroskopis dan biakan pada setiap
bulan.
Penggunaan Kartrid Xpert MTB/RIF Ultra
• Pemeriksaan untuk identifikasi Mtb serta resistansi terhadap rifampisin
dengan alat TCM dapat menggunakan kartrid Xpert MTB/RIF dan
kartrid Xpert MTB/RIF Ultra.
• Kartrid Xpert MTB/RIF Ultra sudah mendapatkan rekomendasi WHO
(2017)
• Pemeriksaan TCM dengan kartrid Xpert MTB/RIF Ultra memiliki hasil
yang sama seperti pemeriksaan dengan kartrid Xpert MTB/RIF, namun
ada hasil tambahan yaitu MTB Trace Detected.
• LoD (Limit of Detection) kartrid MTB/RIF Ultra lebih sensitif
dibanding kartrid MTB/RIF yaitu 12 cfu/ml vs 131 cfu/ml
ALUR PEMERIKSAAN UNTUK PASIEN DENGAN
HASIL MTB TRACE
menggunakan Kartrid MTB/RIF Ultra
 Penggunaan Kartrid Xpert MTB/XDR
1. Pemeriksaan TCM MTB /XDR digunakan untuk mendeteksi resistensi
terhadap INH, obat lini dua golongan flurokuinolon, obat suntik lini
dua (Amikasin, Kanamisin, Capreomisin) dan etionamid secara
bersamaan.
2. Xpert MTB/XDR hanya dapat digunakan pada alat TCM 10-Color
3. Xpert MTB/XDR menggunakan sampel dahak (sputum)
4. Semua pasien yang terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin melalui
pemeriksaan TCM harus dirujuk untuk pemeriksaan uji kepekaan lini 2
dengan metode cepat LPA atau TCM MTB/XDR.
5. MTB/XDR juga dapat dimanfaatkan untuk menggantikan LPA lini 1
dalam memeriksa resitansi INH pada pasien dengan riwayat
pengobatan TBC yang masih sensitif terhadap rifampisin.
6. Implementasi awal di 2 provinsi DKI Jakarta dan Sumatera Utara (15
fasyankes) mulai Februari-Mei 2023
O
U
T • Alur Diagnosis & Pengobatan TBC

L • Tata Laksana Investigasi Kontak

I • Alur Pemeriksaan ILTB & Pemberian TPT

N
E
 INVESTIGASI KONTAK

• Kegiatan untuk meningkatkan penemuan kasus TBC dengan cara

mendeteksi secara dini dan sistematis terhadap orang yang kontak
dengan pasien TBC dan memutus rantai penularan TBC di masyarakat.

• Kegiatan IK dilakukan dengan mengunjungi rumah kasus Indeks dan

rumah sekitarnya dengan minimal 8 Kontak.
KEBIJAKAN TERBARU
ALUR PELAKSANAAN IK
KEBIJAKAN SESUAI SURAT EDARAN TERBARU

Pembagian Kasus Indeks untuk Pelaksanaan IK

Bagi Puskesmas yang memiliki Kader Komunitas

• Kasus Indeks Terkonfirmasi Bakteriologis dikerjakan oleh
Kader Komunitas
• Kasus Indeks Terkonfirmasi Klinis dikerjakan oleh Petugas
atau Kader Puskesmas

Bagi Puskesmas yang tidak memiliki Kader Komunitas

• Kedua Kasus Indeks dikerjakan oleh Petugas atau Kader
Puskesmas (diprioritaskan pada kasus indeks
terkonfirmasi bakteriologis)
KEBIJAKAN SESUAI SURAT EDARAN TERBARU
O
U
T • Alur Diagnosis & Pengobatan TBC

L • Tata Laksana Investigasi Kontak

I • Alur Pemeriksaan ILTB & Pemberian TPT

N
E
DEFINISI ILTB
PENJELASAN ILTB
 UPDATE KEBIJAKAN ILTB
• Saat ini, terdapat perubahan alur pemeriksaan ILTB dan pemberian TPT dari alur
yang berada pada petunjuk teknis penanganan ILTB tahun 2020.
• Perubahan ini mengakomodir agar tidak ada pasien TBC yang diberikan TPT
sehingga penegakan diagnosis TBC (TCM dan atau rontgen) untuk menyingkirkan
ada tidaknya infeksi perlu ditegakan dengan tepat.
• serta manfaat penambahan Etambutol pada TPT anak belum jelas dan dikaitkan
dengan adanya peningkatan efek samping pengobatan.
• Perubahan alur ini akan tertuang pada Surat Edaran Nomor 2175 tentang
Perubahan Pelaksanaan Investigasi Kontak dan Alur Pemeriksaan Infeksi Laten
Tuberkulosis (ILTB) serta Pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) di
Indonesia.
 PERUBAHAN ALUR PEMBERIAN TPT
• Perubahan alur yang dimaksud berkaitan dengan:
1. Alur akan dipecah permasing-masing 3 kelompok sasaran yaitu ODHIV, kontak serumah, dan
kelompok risiko lain. Sebagai catatan bahwa urutan sasaran yang terdapat pada SE ini, tidak
mempengaruhi skala prioritas sasaran pemberian TPT sesuai dengann poin 4 bahwa ketiga
sasaran tersebut merupakan sasaran dalam pemberian TPT.
2. Pada ODHIV, penegakan diagnosis TBC melalui TCM dan atau rontgen toraks dan atau diagnosis
dari tenaga klinisi. diarahkan untuk diberikan TPT jika dikatakan sebagai bukan TBC dari penegakan
diagnosis TBC atau tidak memiliki gejala TBC.
3. Pada Kontak serumah, tidak bergejala TBC tidak dilakukan pemeriksaan TST/IGRA langsung,
namun dilakukan pemeriksaan rontgen toraks. Diarahkan untuk diberikan TPT jika pada anak usia
<5 tahun tidak bergejala, ≥5 tahun tidak memiliki gejala atau bergejala dengan hasil akhir
diagnosis dikatakan sebagai bukan TBC dan dilanjutkan pemeriksaan TST/IGRA positif.
4. Pada semua kelompok risiko lain, dilakukan pemeriksaan skrining gejala TBC dahulu sehingga
tidak dilakukan pemeriksaan TST/IGRA secara langsung. Diarahkan untuk diberikan TPT jika
TST/IGRA positif.
 UPDATE KELOMPOK SASARAN TPT

• Sasaran pemberian TPT meliputi orang dengan HIV (ODHIV) semua

usia, kontak serumah semua usia dengan pasien TBC paru
terkonfi rmasi bakteriologis, dan kelompok risiko lainnya. Selain dari
sasaran tersebut, belum menjadi prioritas pemberian TPT (informasi
lengkap dapat dilihat dalam Petunjuk Teknis Penanganan Infeksi Laten
Tuberkulosis tahun 2020).
PANDUAN PEMBERIAN TPT
TANTANGAN PEMBERIAN TPT
TERIMA KASIH