Diagnosis dan Tatalaksana

Tb SO
dr Puji Astuti , Sp.P
2.Epidemiologi
  Misi  mencapai Zero deth, Zero Tb
suffering, dan Zero new infection

Strategi eliminasi  Target WHO 2050 :penurunan insiden TB

TB pasca 2015 hingga kurang dari 1 kasus per juta
(End Tb Strategy) penduduk pertahun

 TB tidak lagi menjadi masalah

kesehatan masyarakat
 1. Orang dengan HIV positif dan penyakit imunokompromais
lain.
FAKTOR RISIKO
2. Orang yang mengonsumsi obat imunosupresan dalam
TB jangka waktu panjang.
3. Perokok
4. Konsumsi alkohol tinggi
5. Anak usia <5 tahun dan lansia
6. Memiliki kontak erat dengan orang dengan penyakit TB aktif
yang infeksius.
7. Berada di tempat dengan risiko tinggi terinfeksi tuberkulosis
(contoh: lembaga permasyarakatan, fasilitas perawatan
jangka panjang)
8. Petugas kesehatan
DIAGNOSIS
  Batuk 2-3 minggu Gejala yang paling sering

 Batuk berdahak atau tidak, kadang ada darah, dapat

disertai nyeri dada atau sesak napas
GEJALA KLINIS
 Gejala sistemik

 Demam, keringat malam, penurunan berat badan, malaise

 Dapat disertai TB ekstraparu TB bisa menyerang

semua organ
 Mengapa 2-3 minggu?

Penelitian di India (2005)

Kasus TB yang terdeteksi meningkat 46% pada
pemeriksaan setelah batuk minimal 2 minggu
  Mungkin normal  kasus ringan-sedang
 Paru: ronki kasar, suara napas melemah
dan perkusi redup bila terdapat cairan
pleura
PEMERIKSAAN
FISIS  Ekstra paru (lokasi tertentu): adenopati, lesi
kulit, nyeri tulang, kaku kuduk, dsb.
Pemeriksaan fisis tidak spesifik tetapi
membantu dalam mengidentifikasi lokasi
dan organ yang terlibat
 SURAT EDARAN DIRJEN P2P NO.936 TAHUN 2021
TCM
ALAT DIAGNOSA 1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat diagnosis
UTAMA utama yang digunakan untuk penegakan diagnosis
Tuberkulosis
2. Pemeriksaan TCM digunakan untuk mendiagnosis
TBC, baik TBC paru maupun TBC ekstra paru,
baik riwayat pengobatan TBC baru maupun yang
memiliki riwayat pengobatan TBC sebelumnya,
dan pada semua golongan umur termasuk pada
ODHIV.
3. Pemeriksaan TCM dilakukan dari spesimen dahak
(untuk terduga TBC paru) dan non dahak (untuk
terduga TBC ekstra paru, yaitu dari cairan serebro
spinal, kelenjar limfe dan jaringan).
 4. Seluruh terduga TBC harus dilakukan
SE DIRJEN P2P pemeriksaan TCM pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang saat ini sudah mempunyai alat
NO. 936 TAHUN TCM
2021 5. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah 2 (dua)
dahak, volume 3-5 ml dan mukopurulen.
Hasil pemeriksaan TCM terdiri dari MTB pos Rif
resistan, MTB pos Rif sensitif, MTB pos Rif
indeterminate, MTB negatif dan hasil gagal (error,
invalid, no result).
6. Penegakan diagnosis TBC klinis harus didahului
pemeriksaan bakteriologis. Fasyankes bersama
dinkes mengevaluasi proporsi pasien TBC
terkonfirmasi bakteriologis dibandingkan klinis
(60:40)
 ISTC Standard 3
 Semua pasien, termasuk anak-anak, yang dicurigai memiliki TB paru dan
mampu mengeluarkan dahak, harus memberikan sedikitnya dua
spesimen dahak untuk pemeriksaan mikroskopis atau satu spesimen
dahak untuk pemeriksaan Xpert® MTB/RIF* dilaboratorium yang sudah
teruji kualitasnya.
 Pasien dengan risiko resistensi obat, dengan HIV, atau yang sangat sakit,
harus diperiksa dengan Xpert MTB/RIF sebagai pemeriksaan diagnostik
awal.
 Uji serologi darah dan interferon-gamma release assays tidak boleh
digunakan untuk diagnosis tuberkulosis aktif.

TB day 2014 10
SE DIRJEN P2P 7. Fasilitas pelayanan kesehatan yang belum/tidak
mempunyai TCM, harus merujuk terduga TBC atau
dahak dari terduga TBC tersebut ke Fasilitas
NO. 936 TAHUN Pelayanan Kesehatan TCM. Merujuk dahak lebih
2021 direkomendasikan dibanding merujuk terduga TBC
terkait alasan pengendalian infeksi.

8. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota

mengatur jejaring rujukan dan menetapkan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan TCM menjadi pusat rujukan
pemeriksaan TCM bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
di sekitarnya.

9. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota

menyiapkan sumber daya di fasilitas pelayanan
kesehatan yang akan mengoperasikan TCM.
 9. Jika fasilitas pelayanan kesehatan mengalami kendala
SE DIRJEN P2P mengakses layanan TCM berupa kesulitan transportasi,
jarak dan kendala geografis maka penegakan diagnosis
NO. 936 TAHUN dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
2021
10. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan
mikroskopis harus dilakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan TCM.
Dinas kesehatan berperan mengatur jejaring rujukan
spesimen ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan TCM
terdekat.
Jumlah dahak yang dikirimkan adalah sebanyak 2 dahak.
Pemeriksaan TCM ini bertujuan untuk mengetahui status
resistansi terhadap Rifampisin.

TCM TIDAK UTK PEMERIKSAAN FOLLOW UP

 Tes Cepat Molekuler (TCM))
Assay diagnosis TB: Xpert MTB/RIF
Fungsi: Deteksi MTB & resistansi terhadap rifampisin
Prinsip kerja: Real time PCR, closed system
Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu 2 jam
TAT 1 hari
 
Kekurangan:
• Harga alat dan pemeliharaan relatif mahal
• Memerlukan suplai listrik yang tidak terputus.
• Memerlukan suhu ruangan antara 15-30 °C ketika beroperasi.
• Kartrid dan reagen harus disimpan pada suhu 2-28 °C.
• Masa berlaku/expired date cartridge harus dimonitor.
• Tidak bisa digunakan untuk follow up/pemantauan pengobatan.
• Tidak menghilangkan kebutuhan pemeriksaan biakan dan uji
kepekaan
TERDUGA TB SO
 Semua pasien dengan gejala klinis
mengarah ke TB dan belum pernah
ada riwayat OAT sebelumnya atau
riwayat OAT < 1 bulan
FOTO TORAKS

 Semua orang dengan foto toraks

diduga TB seharusnya menjalani
pemeriksaan dahak secara
mikrobiologi.
  Kasus baru adalah pasien yang belum
pernah mendapat OAT sebelumnya atau
riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1
bulan (< dari 28 dosis bila memakai obat
KLASIFIKASI program)
BERDASARKAN
RIWAYAT  Kasus kambuh adalah pasien yang
PENGOBATAN sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan
dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini
ditegakkan baru yang disebabkan
reinfeksi).
  Kasus pengobatan setelah gagal adalah
pasien yang sebelumnya pernah
mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal
KLASIFIKASI pada akhir pengobatan.
BERDASARKAN  Kasus setelah loss to follow up adalah
RIWAYAT pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan
PENGOBATAN atau lebih dan tidak meneruskannya
selama lebih dari 2 bulan berturut-turut dan
dinyatakan loss to follow up sebagai hasil
pengobatan.
  Kasus TB terkonfirmasi secara
bakteriologis adalah seseorang hasil
pemeriksaan spesimennya menunjukan
DEFINISI KASUS hasil positif baik itu pemeriksaan
TB mikroskopis, biakan atau tes cepat yg
TERKONFIRMASI diakui WHO ( seperti Xpert MTB/RIF/
TCM).
BAKTERIOLOGIS
 Semua kasus harus dinotifikasi tanpa
melihat apakah pengobatan sudah dimulai
atau belum.
 Pasien TB yg tidak memenuhi kriteria terdiagnosis
secara bakteriologis :
 TB paru BTA negatif dengan hasil foto toraks
mendukung TB
DEFINISI KASUS  Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada
perbaikan klinis setelah diberikan antibiotik NON
TERDIAGNOSIS OAT (TIDAK DIBERIKAN GOL QUINOLON) dan
SECARA KLINIS mempunyai faktor risiko
 Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara
klinis maupun laboratoris dan histopatologi tanpa
konfirmasi bakteriologi
 Pasien TB anak yang terdiagnosis dengan sistem
skoring
 Alur Penegakan Diagnosis TBC
Terduga TBC

Pemeriksaan TCM

MTB pos Rif

MTB pos Rif resistan* MTB pos Rif sensitif** MTB Negatif No result, error, invalid
Indeterminate**

Pemeriksaan ulang
Pemeriksaan molekuler (LPA Pemeriksaan paket standar uji TCM***
lini dua / TCM XDR dll.) kepekaan fenotipik
Pemeriksaan ulang Pemeriksaan radiologis / TIDAK
TCM dan sesuaikan antibiotik spektrum luas
pengobatan MENGGUNAKAN
Pemeriksaan uji kepekaan INH
pada pasien dengan riwayat
berdasarkan hasil QUINOLON
TCM
pengobatan sebelumnya
Sensitif terhadap
Resistan terhadap Abnormalitas paru
obat gol. Gambaran paru
obat gol. flurokuinolon yang mengarah
flurokuinolon tampak normal/
Resistan INH Sensitif INH TB / tidak ada
perbaikan klinis
perbaikan klinis

Pengobatan TBC RO Pengobatan TBC Pengobatan TBC

Pengobatan TBC RO Lanjutkan
paduan jangka monoresistan SO dengan OAT Bukan TBC
paduan individu OAT lini satu
pendek INH lini satu

* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari kriteria terduga **Inisiasi pengobatan *** Pengulangan hanya 1 kali. Hasil
TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan. dengan OAT lini satu pengulangan yang menjadi acuan
TERAPI
 A. TB SENSITIF OBAT (TB SO)

TATA
LAKSANA
PEMBERIAN
B. TB RESISTEN OBAT (TB RO)
TERAPI OAT
 ⬢ Obat Anti TBC (OAT) Kategori 1 fase awal dan lanjutan dengan
SE DIRJEN P2P NO
936/2021 dosis harian.
⬢ OAT Kat 1 dosis harian akan mulai dipergunakan secara
bertahap.
⬢ Pada tahun 2021, prioritas pemberian OAT ini adalah untuk:
1) Pasien TBC HIV
2) Kasus TBC yang diobati di Rumah Sakit
3) Kasus TBC dengan hasil MTB pos Rifampisin sensitif dan
Rifampisin indeterminate dengan riwayat pengobatan
sebelumnya.
TATALAKSANA Pasien yang masih sensitive Rifampisin (dari TCM) akan
TB SENSITIF mendapat obat Kategori 1 yaitu 2 ( R H Z E ) / 4 ( R H ) , kecuali:
OBAT
(TB SO) • Hasil biakan atau LPA menunjukan resisten Isoniazid (INH)
maka akan diobati sebagaimana pasien monoresisten INH

• Sisipan tidak perlu diberikan: bila setelah 2 bulan BTA masih

positif, periksa TCM . Bila Rif senstif , OAT dilanjutkan

 Bila Rif resisten, OAT disesuaikan dgn rejimen TB RO

ISTC standard 8

Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus sesuai

dengan rekomendasi internasional.

Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2 obat (isoniazid dan
rifampisin), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat
(isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat
direkomendasikan.
 - 6 Bulan : 2 RHZE/ 4 RH

 4 Bulan : 2 HPMZ/2HPM ( 2 isoniazid,rifapentine, moxifloxasin,

WHO pirazinamid/ 2 isoniazid,rifapentine,moxifloxasin)
- 12 tahun atau lebih
 Obat Dosis harian
Isoniazid 4-6 mg/ Kg berat badan
Rifampisin 8-12 mg / Kg berat badan
Pirazinamid 20-30 mg / Kg berat badan
Etambutol 15-25 mg /Kg berat badan
Dosis obat anti
tuberculosis Berat badan ( Kg ) Fase intensif ( 4fdc) Fase lanjutan ( 2fdc)
30 – 37 2 tablet 2 tablet
38 - 54 3 tablet 3 tablet
55 - 70 4 tablet 4 tablet
≥ 71 5 tablet 5 tablet
SE DIRJEN P2P  Pasien TBC MTB pos Rifampisin Sensitif yang berasal dari kriteria
NO 936/2021 dengan riwayat pengobatan sebelumnya (kambuh, gagal dan loss to
follow up) diobati dengan OAT Kategori 1 dosis harian.

 Pemberian OAT Kategori 2 tidak direkomendasikan untuk pengobatan

Pasien TBC

 Mulai tahun 2021 Program TBC tidak menyediakan OAT Kategori 2

 Apabila stok OAT Kategori 2 masih tersedia di instalasi farmasi

provinsi, kabupaten/kota dan di fasilitas pelayanan Kesehatan, maka
harus dimanfaatkan sampai habis.
 Penilaian Klinis
Batuk, sesak, nyeri dada, BB dll

Pemeriksaan mikrobiologis
BTA sputum akhir bulan ke-2
Belum konversi : LPA atau Gene Xpert, Biakan
RESPONS M.tb + Uji kepekaan
TERAPI BTA sputum 1 bulan sebelum akhir pengobatan
& akhir pengobatan
LPA/Gene Xpert, Biakan M.tb + Uji kepekaan : jika
BTA masih (+)
Pemeriksaan radiologis
Jika ada indikasi/ ada fasilitas (TB paru BTA +)
Rutin dilakukan (TB paru BTA -)
 SEMBUH
 Pasien TB paru dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis positif
pada awal pengobatan dan hasil
pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan menjadi negatif disertai
hasilpemeriksaan BTA negatif di
HASIL salah satu pemeriksaan sebelumnya
PENGOBATA
GAGAL
N  Pasien yang hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima
atau lebih selama masa
pengobatan; atau kapan saja dalam
masa pengobatan diperoleh hasil
laboratorium yang menunjukkan
adanya resistensi OAT.
LENGKAP
 Pasien TB yang telah menyelesaikan
pengobatan secara lengkap dimana
pada salah satu pemeriksaan
sebelum akhir pengobatan hasilnya
negatif namun tanpa ada bukti hasil
pemeriksaan bakteriologis pada akhir
pengobatan.
PUTUS BEROBAT (LOST TO
FOLLOW UP)
 Pasien TB yang tidak memulai
pengobatannya atau yang
pengobatannya terputus terus
menerus selama 2 bulan atau
lebih.
TERIMAKASIH
  World Health Organization. International Standar For Tuberculosis
Care. Geneva: World Health Organization, 2009
 Global tuberculosis report 2021. Geneva: World Health
Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
DAFTAR  Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan
kedokteran Indonesia. Jakarta : Kemenkes RI, 2020
PUSTAKA  Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penanganan Infeksi
Laten Tuberkulosis. Jakarta : Kemenkes RI, 2020
 Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Investigasi Kontak.
Jakarta : Kemenkes RI, 2019
 Kementrian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penatalaksanaan
Tuberkulosis Resisten Obat di Indonesia. Jakarta : Kemenkes RI,
2020