LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

NOMOR 056/PER/DIR/RSSAK/I/2015
PANDUAN PELAYANAN TB DOTs

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian Penyakit Tuberculosis

Tuberculosis adalah Penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman
mycobacterium tuberculosis. Penularan melalui udara, sumber penularan adalah
pasien TB yang dahaknya mengandung kuman TB. Gejala umum TB pada orang
dewasa adalah batuk yang terus menerus dan berdahak selama 2 minggu atau lebih.
Bila tidak diobati maka setelah lima tahun sebagian besar ( 50 %) pasien akan
meninggal

B. Penegakkan Diagnosis TB
Bahwa penegakan diagnosis TB pada pasien yang dicurigai menderita TB (suspek)
adalah mengacu pada ISTC (International Standard of Tuberculosis Care ).
1. Semua pasien yang dicurigai menderita TB paru, dewasa /remaja / anak / yang
dapat mengeluarkan dahak, harus dilakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskopos, sekurang – kurangnya : 2 x dan sebaiknya : 3 x, dan bila
memungkinkan minimal 1x pemeriksaan berasal dari dahak pagi hari.
2. Semua pasien yang dicuriga imenderita TB ekstra paru, dewasa / remaja / anak,
harus dilakukan pemeriksaan dengan spesimen yang berasal dari kelainan yang
dicurigai, secara histo-patologi dan biakan ( bila memungkinkan ).
3. Semua pasien dengan hasil foto thorax yang mencurigakan kearah TB harus
dilakukan pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.
Diagnosis TB intra thorax ( paru / pleura / kelenjar getah bening hilus )padaanak,
adalah didasarkan pada foto thorax yang menunjukan kelainan TB, terdapat
riwayat kontak, uji tuberculin positif, dan apabila memungkinkan dilakukan
pemeriksaan biakan dengan spesimen yang berasa dari dahak atau bilasan
lambung.

1
Penegakan diagnosis pasien TB didasarkanpada :
a. Anamnesis ( keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu dan riwayat penyakit keluarga ).
b. Pemeriksaan fisik yang mendukung
c. Hasil pemeriksaan dahak S-P-S
d. Hasil pemeriksaan penunjanglainnya ( sesuai indikasi : fotothotax / uji
tuberculin / histo-patologi / patologianatomi)
e. Hasil pembobotan (2 system skor )

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup untuk Panduan Pelayanan TB DOTs tentunya sebagai acuan dasar bagi
seluruh petugas Pemberi jasa Pelayanan Kesehatan yang ada di Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci Tangerang untuk melakukan seluruh pelayanan dengan menggunakan Standard
Prosedur Operasional ( SPO ) yang sudah ditetapkan

3
 BAB III
TATA LAKSANA

I. Gambaran Umum TB
1. Patogenesis dan Penularan TB
a. Kuman Penyebab TB
Tuberculosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman dari
kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosis.
Terdapat beberapa spesies Mycobacterium antara lain : M. Tuberculosis, M
africanum, M bovis, M leprae yang juga dikenal sebagai Bakteri Tahan Asam (
BTA )
b. Cara Penularan TB
 Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif melalui percikan dahak yang
dikeluarkannya. Namun bukan berarti bahwa pasien TB dengan hasil
pemeriksaan BTA negatif tidak dapat menularkan karena sensitifitas dengan
pemeriksaan mikroskopik hanya 60 %
 Infeksi akan terjadi bila seseorang menghirup udara yang mengandung
percikan dahak pasien TB.
 Pada waktu pasien batuk, bersin dan bicara dapat mengeluarkan sampai satu
juta percikan dahak ( droplet nuclei )

c. Upaya Pengendalian TB
WHO merekomendasikan pengendalian TB dengan strategi DOTS ( Directly
Observed treatment Short – course )
Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen yaitu :
1) Komitmen politis
2) Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopik yang terjamin
mutunya
3) Pengobatan yang standar
4) Sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT yang efektf

4
 5) Sistem monitoring, pencatatan, dan pelaporan yang mampu memberikan
penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program

II. TB Resistan OAT

M tuberculosis dikatakan resisten terhadap OAT jika M tuberculosis kebal terhadap
OAT
Berdasarkan hasil uji kepekaan OAT terdapat 5 kelompok TB resisten OAT yaitu :
 Monoresisten ( TB MR ) : Resisten terhadap salah satu jenis OAT lini pertama
saja
 Polyresisten ( TB PR ) : Resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama
selain isoniazid ( H ), dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
 Multi drug resisten ( TB MDR ) : Resistan terhadap isoniazid, dan Rifampisin
secara bersamaan
 Extensive drug resisten ( TB XDR ) : adalah TB MDR yang sekaligus juga
resisten terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon
 Resisten Rifampisin ( TB RR ) : resisten terhadap rifampisin dengan atau tanpa
resistensi terhadap OAT lain.
Faktor utama penyebab terjadinya resistensi kuman terhadap OAT adalah
penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat

III. Identifikasi Terduga TB

1. Gejala Klinis
Batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih,dahak bercampur darah,batuk
darah, sesak nafas dan nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat
badan munurun, rasa kurang enak badan,berkeringat pada malam hari, demam
meriang lebih dari sebulan
2. Mengingat prevalensi TB saat ini tinggi maka pasien yang datang ke faskes
dengan gejala tersebut dianggap sebagai terduga pasien TB dan perlu
dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung.

5
 3. Pengumpulan dahak dilakukan dengan pemeriksaan 3 spesimen yaitu dahak
sewaktu, pagi, sewaktu. Spesimen dahak idealnya dikumpulkan dalam dua hari
kunjungan yang berurutan.

IV. Pengobatan TB Pada Orang Dewasa

1. Tujuan Pengobatan :
 Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas
hidup
 Mencegah kematian karena TB atau dampak buruk selanjutnya
 Mencegah terjadinya kekambuhan TB
 Menurunkan Penularan TB
 Mencegah terjadinya TB resisen obat
2. Untuk Prinsip pengobatan TB :
 Pengobatan diberikan dalam bentuk panduan OAT yang tepat
mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya
resistensi
 Diberikan dalam dosis yang tepat
 OAT ditelan secara langsung dengan pengawasan secara langsung
oleh PMO sampai selesai pengobatan
3. Tahap Pengobatan
A . Tahap awal
 Pada tahap awal pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi
secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat.
 Bila pengobatan tahap awal tersebut diberikan secara tepat biasanya
potensi penularan menurun dalam waktu 2 minggu
 Setelah menjalani pengobatan tahap awal sebagian besar pasien TB
positif menjadi BTA negatif
B Tahap Lanjutan
 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun
dalam jangka waktu yang lebih lama

6
  Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten guna
mencegah resiko terjadinya kekambuhan
4. Diagnosis TB Paru
Pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan
bakteriologis dengan cara pemeriksaan mikroskopik langsung, Terduga pasien
TB diperiksa contoh uji dahak SPS ( sewaktu – pagi – sewaktu ) Ditetapkan
sebagai pasien TB apabila minimal 1 ( satu) dari pemeriksaan contoh uji dahak
SPS hasilnya BTA positif
5. Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif maka penegakkan
diagnosis TB dilakukan secara pemeriksaan klinis menggunakan pemeriksaan
foto thorax
6. Pada sarana terbatas penegakkan diagnosis secara klinis dilakukan setelah
pemberian terapi antibiotik spektrum luas ( non OAT dan non kuinolon ) yang
tidak memberikan perbaikan secara klinis
7. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis
8. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya dengan pemeriksaan uji tuberkulin
9. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto
thorak saja

V. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :

1. Pasien baru TB adalah Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (< 28
dosis )
2. Pasien yang pernah diobati TB : Pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT
selama 1 bulan atau lebih ( > atau = dari 28 dosis ) pasien ini diklasifikasikan
berdasarkan hasil pengobatan terakhir yaitu :
A . Pasien kambuh : PasienTB yang pernah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap tetapi saat ini didiagnosis TB kembali
B Pasien yang diobati kembali setelah gagal adalah pasien TB
Yang pernah diobati dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan

7
 3. Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat adalah Pasien yang pernah
diobati dan dinyatakan lost to follow up ( klasifikasi ini sebelumnya dikenal sebagai
pengobatan pasien setelah putus berobat / default

VI Jenis dan Panduan OAT

Obat Anti Tuberculosis yang digunakan program pengendalian TB saat ini OAT
linipertama yang
Terdiri dari
a. Isoniazid ( INH )
Bersifat bakterisid dosis hariannnya 5 mg /kgbb sedangkan untuk tahap
lanjutan diberikan
3 kali seminggu dengan dosis 10 mg /kgbb
b. Rifampisin ( R )
Bersifat bakterisid dosis hariannya 10 mg /kgbb dan dosis lanjutannya sama,
diberikan sebanyak 3 kali seminggu
c. Pirazinamid ( z)
Bersifat bakterisid dosis hariannya 25 mg /kgbb pengobatan tahap lanjutannya
diberikan 3 kali seminggu dosis 35 mg/kgbb
d. Streptomisin ( S )
Bersifat bakterisid
Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/ kgbb,untuk pasien berumur sampai 60
tahun dosisnya 50 mg/kgbb atau berat badan kurang dari 50 kg maka
streptomosin diberikan 500 mg / hari
e. Etambutol bersifat bakteriostatik
Dosis harian yang dianjurkan 15 mg /kgbb sedangkan pengobatan tahap
lanjutan diberikan 3 kali seminggu dengan dosis 30 mg / kg bb

VII. Panduan OAT untuk dewasa

1. Panduan OAT KDT ( kombinasi dosis tetap ) lini pertama :
Kategori 1 : 2 ( HRZE ) / 4 ( HR ) 3.
 Pasien baru TB paru BTA positif ( konfirmasi bakteriologis )

8
  PasienTB pasru BTA negatif foto thorak proses spesifik (klinis)
 Pasie TB extra paru
Kategori 2 : 2 ( HRZE ) S / 1 (HRZE) / 5 (HR)3 E 3
Panduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya :
 Pasien Kambuh
 Pasien gagal pada pengobatan kategori 1 sebelumnya
 Pasien dengan pengobatan setelah putus obat

Obat KDT adalah panduan obat dalam bentuk kaplet dan tablet yang isinya terdiri
dari kombinasi beberapa jenis obat dengan dosis tertentu
 Kaplet 4 KDT : setiap kaplet yang mengandung 4 macam obat :
75 mg isoniazid ( H), 150 mg Rifampisin ( R ), 400 mg Pirazinamid ( z ),
275 mg Etambutol, Kaplet ini digunakan untuk pengobatan tahap awal
diberikan setiap hari
 Tablet 2 KDT tablet yang mengandung 2 macam obat
150 mg isoniazid ( H)
150 mg Rifampisin ( R )
Tablet ini digunakan untuk pengobatan tahap lanjutan diberikan 3 kali
seminggu
 Untuk pengobatan panduan OAT Kategori 2 dilengkapi dengan :
1. Tablet etambutol 400 mg (E)
2. Streptomosin injeksi vial 1 gram dan
3. Aquabidestelata
 Panduan OAT kombipak
Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoiazid, Rifampisin, Piraznamid,
Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Panduan OAT ini
disediakan untuk pasien yang mengalami efek samping OAT KDT
 Panduan OAT TB Resisten

9
 Obat yang digunakan dalam pengobatan TB resisten terdiri dari
Kanamisin,Kapreomisin, Levfloxaxin, Etionamid, Sikloserin, moflifloxaxin,
PAS dan OAT lini ke 1 pirazinamid dan etambutol.
 Pemantauan kemajuan pengobatan pada orang dewasa dipantau melalui
pemeriksaa ulang dahak secara mikroskopik dengan cara uji dahak(
sewaktu dan pagi ) hasil negatif apabila kedua uji dahak tersebut negatif
tetapi bila salah satu positif hasil pemeriksaan ulang dahak dinyatakan
positif
2. Hasil Pengobatan TB pasien dewasa
 Sembuh
Pasien TB Paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal
pengobatan lalu pada akhir pengobatan menjadi negatif
 Pengobatan Lengkap
Paien TB yang elah menyelesaikan pengobatan secara lengkap
 Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan, apabila
selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukan
adanya resistensi OAT
 Meninggal
Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atau
sedang dalam pengobatan
 Putus berobat
Pasi TB yang tidak memulai pengobatannnya atau Pengobatannya
terputus selama 2 bulan terus menerus atau lebih
 Tidak di evaluasi
Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya, termasuk
dalam kategori ini adalah pasien pindah ke kabupaten / kota dimana hasil
akhir pengobatannya tidak diketahui oleh kabupaten/ kota yang di
tinggalkannya

10
VIII . Pengobatan TB pada anak
Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi dan Profilaksis.
Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB sedangkan profilaksis TB diberikan
pada anak yang Kontak TB, Pengobatan tidak boleh diberikan sebagai monoterapi,
Pemberian gizi adequat, mencariPenyakit penyerta jika ada ditatalaksana secara
bersamaan

Pengobatan TB anak dibagi dalam 2 tahap :

 Tahap awal selama 2 bulan pertama, diberikan minimal 3 macam obat (
INH,RIFAMPISIN,Dan PIRAZINAMID )
 Tahap lanjutan selama 4-10 bulan
 Panduan Kategori Anak Tahap Awal : 2 HRZ
 Panduan Kategori Anak Tahap Lanjutan : 4 – 10 HR
 Panduan Dosis Kombinasi OAT tahap awal pada anak : RHZ (75/50/150)
 Panduan Dosis Kombinasi OAT tahap lanjutan pada anak : RH (75/50 )
 Berat badan > 30 kg diberikan 6 tablet atau menggunakan KDT dewasa
 Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah tidak dalam bentuk
kombinasi dosis tetap
 Pemberian tidak boleh dibelah, digerus,dicampur secara bersamaan
beberapa jenis obat
 Efek samping pengobatan TB pada pasien anak ( kesemutan, ototoksik)
 Dosis OAT Pada pasien anak: INH( 10 mg/kgbb), Rifampisin ( 15
mg/kgbb),Pirazinamid (35 mg/kgbb), Etambutol ( 20 mg/kgbb).
 Pemeriksaan Penunjang TB Anak : Pemeriksaan mikroskopik apusan
langsung, Biopsi jaringan untuk menemukan BTA, dan pemeriksaan
biakan kuman TB,Pemeriksaan foto thorak, dengan sistim skoring

11
Sistem skor untuk diagnosis pasien TB anak :

Parameter / skor 0 1 2 3
Kontak TB Tak jelas Ada, BTA tak Ada, BTA
tau positif
Uji tuberkulin negatif Positif
Berat badan / BB/TB < 90% Klinis gizi
keadaan gizi BB/U < 80% buruk atau
BB/TB <70%
atau BB/U
<60%
Demam tanpa ± 2 mgg
sebab jelas
Batuk ± 3 mgg
pembesaran ≥ 1 cm, > 1 tak
nyeri
Pembengkakan ada
tukang/ sendi
Rontgn thorax normal Gambaran
sugestif
mendukung TB

Untukpasienanak, apabilahasilpembobotan :
- Skor : 6 atau> maksimal 14 , ditegakkan diagnosis TB anak
- Skor : 5 dan dengan gejala klinis yang kuat dirujuk ke rs dan dilakukan
evaluasi lebih lanjut
- Skor : < 5 ditegakkan bukan TB anak
- Pemantauan TB anak pada tahap awal dilakukan setiap minggu dan untuk
tahap lanjutan pasien kontrol setiap bulan

12
VIII. TB Extra Paru
Gejala klinis pada organ yang terkena TB tergantung pada jenis organ yang terkena
misalnya kelenjar
Limfe, susunan saraf pusat, tulang dan kulit adalah sebagai berikut :
1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak pada daerah leher atau regio colli)
Pembesaran KGB multipel (> 1 KGB ),diameter > atau = 1 cm, Konsistensi
kenyal, Tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens
2. Tuberculosis otak dan selaput otak ( meningitis TB ), Tuberculoma otak, Efusi
pleura TB
3. Tuberculosis sistem skletal :
A. Tulang belakang ( spondilitis)
B. Tulang Panggul ( koksitis)
C. Tulang lutut (gonitis)
D. Tulang kaki dan Tangan ( spina ventosa/daktilitis)
E. Tuberculosis mata (konjungtivitis fliktenularis, Tuberkel koroid )
F. Peritonitis TB, TB ginjal.

IX. Penetapan PMO

1. Persyaratan PMO :
a. Seseorang yang dikenal, dipercaya, dan disetujui baik oleh petugas
kesehatan maupun pasien selain itu harus disegani dan dihormati pasien
b. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien
c. Bersedia membantu pasien dengan sukarela
d. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama sama dengan
pasien
2. Siapa yang dapat menjadi PMO
PMO sebaiknya adalah petugas kesehatan
3. Peran seorang PMO
a. Mengawasi pasian TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan
b. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur

13
c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah
ditentukan
d. Memberikan penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang
mempunyai gejala gejala yang mencurigakan TB untuk segera
memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Proses pelayanan penyakit tuberculosis dengan strategi DOTS tentunya harus di

dokumentasikan di catatan integrasi atau formulir lainnya dengan ketentuan perundang –
undangan. Selain itu dokumentasi yang dilakukan bisa saja menjadi bahan bukti pelaporan
kepada dinas kesehatan terkait sehingga terjadi sebuah kesinambungan dalam pelayanan
rumah sakit dan program – program pemerintah baik daerah sampai dengan tingkat
nasional

Untuk itu kemampuan petugas dalam menerapkan seluruh standar prosedur operasional
dan melakukan pelaporan serta pendokumentasian yang seragam menjadi hal yang
sangat penting

Direktur,

Dr.H. Mahruzzaman Naim, SpA

15