BPJS BPJS

/ UMUM BPJSBPJS/UMUM
/ UMUM

RSUD PONGTIKU RSUD PONGTIKU

Jl. Buntu Mapaken, Kel.Buntu Tallunglipu, Kec.Tallunglipu Jl. Buntu Mapaken, Kel.Buntu Tallunglipu, Kec.Tallunglipu
Email: rsudpongtiku@yaho.com Email: rsudpongtiku@yahoo.com
   
dr. Tgl. dr. Tgl.
No. Tlp. Riwayat alergi obat: No. Tlp. Riwayat alergi obat:
Jam penulisan resep: Jam penulisan resep:

R
No.
Uraian
Telaah
resep
Telaah
obat R No.
Uraian
Telaah
resep
Telaah
obat

1 Kejelasan Penulisan 1 Kejelasan Penulisan

2 Tepat pasien 2 Tepat pasien

3 Tepat obat 3 Tepat obat

4 Tepat dosis 4 Tepat dosis

5 Tepat rute 5 Tepat rute

6 Tepat waktu pemberian

6 Tepat waktu pemberian

7 Tepat informasi
7 Tepat informasi

8 Tepat dokumentasi
8 Tepat dokumentasi

9 Tidak ada duplikasi

9 Tidak ada duplikasi
10 Tidak ada interaksi obat
10 Tidak ada interaksi obat
11 Cek kadaluarsa obat
11 Cek kadaluarsa obat
Nama petugas
Nama petugas
Jam dilakukan telaah
Jam dilakukan telaah resep/telaah obat
resep/telaah obat

Nama Pasien : No. RM: Nama Pasien : No. RM:

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Berat Badan : Berat Badan :
Obat tersebut di atas tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter bersangkutan Obat tersebut di atas tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter bersangkutan
Nama Petugas Double Check (Khusus Obat High Alert) Nama Petugas Double Check (Khusus Obat High Alert)
Petugas Pertama Petugas Kedua Petugas Pertama Petugas Kedua