Nama dan Paraf Dokter : Tanggal : Nama dan Paraf Dokter : Tanggal :

Ruangan/Poli : RPU/RTGD/ GIGI Status : BPJS/ Ruangan/Poli : RPU/RTGD/ GIGI Status : BPJS/
PERSALINAN/KIA/KB *) UMUM PERSALINAN/KIA/KB *) UMUM

Riwayat Alergi Obat : YA Nama Obat: ………………………………………………….. Riwayat Alergi Obat : YA Nama Obat: …………………………………………………..
TIDAK TIDAK

R/ VALIDASI FARMASI
R/ VALIDASI FARMASI

Penulisan resep lengkap Penulisan resep lengkap

Tepat pasien Tepat pasien
Tepat indikasi Tepat indikasi
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat rute pemberian Tepat rute pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
Duplikasi obat Duplikasi obat
Interaksi obat Interaksi obat
Kontraindikasi Kontraindikasi
Efek samping obat Efek samping obat

Apoteker Apoteker
TTK 1 TTK 1
TTK 2 TTK 2
Petugas lainnya Petugas lainnya

No. RM pasien : L / P No. RM pasien : L / P

Pro : Pro :
Alamat : Alamat :
Usia : Usia :
BB/TB : ……. kg, ……. cm Penelaah Siap Serah BB/TB : ……. kg, ……. cm Penelaah Siap Serah