Anda di halaman 1dari 2

No : ………………………………………………………

Tanggal :……………………………………………………
Ruangan/Poli : ...........................................................................
Dokter : H. J. Antonius
SIP : DPMPTSP.570/44/SIPD/X/2021
Alergi obat : ...........................................................................
Diagnosa : ........................................................................... Jam diterima :
Jam selesai :
KAJIAN RESEP
DIISI OLEH PETUGAS FARMASI
R/ ADMINISTRASI YA TIDAK KET
Nama pasien
U/Tgl lahir
BB
Nama dokter
SIP dokter
Tanggal resep
FARMASETIS
Nama obat
Bentuk sediaan
Kekuatan sediaan
Dosis
Aturan pakai
Cara pakai
KLINIS
Tepat Obat
Tepat dosis
Tepat Rute
Tepat Waktu
Duplikat
Aergi obat
Interaksi Obat
kontarindikasi

TELAAH OBAT YA TDK KET


Nama obat dengan
R/
Jumlah obat dengan
R/

Dosis obat dengan R/

Rute dengan R/

Waktu dan Frekuensi

SESUAI
FORMULARIUM

paraf penelaah ………,…………………….

Nama pasien : ...........................................................................


Umur/Tgl lahir : ...........................................................................
Nomor RM : ...........................................................................
Ibu kandung : ...........................................................................
BB :………………………………………………..
Status Pasien : BPJS/Umum/Lainnya
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAUBASA
Jl. Jurusan Lianunu-Maubasa hotline :081237734439 Email :puskesmasmaubasa@gmail.com

No : ………………………………………………………
Tanggal :……………………………………………………
Ruangan/Poli : ...........................................................................
Dokter :
SIP :
Alergi obat : ...........................................................................
Diagnosa : ........................................................................... Jam diterima :
Jam selesai :
KAJIAN RESEP
DIISI OLEH PETUGAS FARMASI
R/ ADMINISTRASI YA TIDAK KET
Nama pasien
U/Tgl lahir
BB
Nama dokter
SIP dokter
Tanggal resep
FARMASETIS
Nama obat
Bentuk sediaan
Kekuatan sediaan
Dosis
Aturan pakai
Cara pakai
KLINIS
Tepat Obat
Tepat dosis
Tepat Rute
Tepat Waktu
Duplikat
Aergi obat
Interaksi Obat
kontarindikasi

TELAAH OBAT YA TDK KET


Nama obat dengan
R/
Jumlah obat dengan
R/

Dosis obat dengan R/

Rute dengan R/

Waktu dan Frekuensi

SESUAI
FORMULARIUM

paraf penelaah ………,…………………….

Nama pasien : ...........................................................................


Umur/Tgl lahir : ...........................................................................
Nomor RM : ...........................................................................
Ibu kandung : ...........................................................................
BB :………………………………………………..
Status Pasien : BPJS/Umum/Lainnya

Anda mungkin juga menyukai