Nama dokter : _________________ Tanggal Resep : _____________ Nama dokter : _________________ Tanggal Resep : _____________
SIP : _________________ Ruangan/ Poli : _____________ SIP : _________________ Ruangan/ Poli : _____________
No. Rekam Medis : _________________ No. Rekam Medis : _________________
Nama Pasien : _________________L / P Nama Pasien : _________________L / P
Tanggal Lahir : _________________ Alergi Obat : Tidak ya Sebutkan : Tanggal Lahir : _________________ Alergi Obat : Tidak ya Sebutkan :
Berat Badan : __________Kg Berat Badan : __________Kg
Terima* Terima*
Siap Siap
*Diisi Jam *Diisi Jam
Cek Cek
Serah* Serah*