Anda di halaman 1dari 1

Apotek Aulia Farma

Jalan Pamagersari No. 10, Tanjungsari, Kabupaten Sumedang


081223556554

Lembar Konseling Obat


Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnosa
Alamat BB/TB Pasien
Nomor Telepon Usia/Kelamin /P/L
Resep
(Nama Obat /
Dosis /
Cara Pemberian)

Riwayat Alergi Tidak Ya, terhadap:


Riwayat Penyakit Tidak ada penyakit lain Ada penyakit lain:
Riwayat
Pengobatan

Kondisi Khusus Hamil, trimester: Anak:


Menyusui Lansia
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Informasi dan
Saran

Pasien Apoteker

( ) apt. Ryan Nugraha, S.Farm.

Anda mungkin juga menyukai