PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DTP WANAYASA
Jl. Raya Bhakti No.10 Wanayasa
Telp. (0264) 8393278, Purwakarta 41174
Email : layanan@puskesmaswanayasa.com
Website : www.puskesmaswanayasa.com

LEMBAR KONSELING OBAT

Tanggal Nama Dokter
Nama Pasien Diagnose
Alamat BB/ TB Pasien
Pekerjaan
No. Tlp. Usia/ Kelamin /P/L
Resep
(Nama Obat/
Dosis/ Cara
Pemberian)

Riwayat Alergi Tidak Ya, terhadap:

Riwayat Penyakit Tidak Ada Ada Penyakit Lain:

Penyakit Lain
Riwayat
Pengobatan
Kondisi Khusus/ Hamil Trimester: Anak:
Keluhan
Menyusui: Lansia:

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan
Saran

Apoteker Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DTP WANAYASA
Jl. Raya Bhakti No.10 Wanayasa
Telp. (0264) 8393278, Purwakarta 41174
Email : layanan@puskesmaswanayasa.com
Website : www.puskesmaswanayasa.com

KARTU KENDALI KONSELING

Nama Pasien :
Alamat Pasien :
Nama Apoteker :
No. Tlp :
Tgl. & Nama Obat/
Nama Catatan Apoteker
No. Jam Dosis/ Cara
Dokter
Konseling Pemberian