SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Irma Rahmawati

Tempat Tanggal Lahir : Purwakarta, 27 April 1986

Alamat : Kp. Krajan Rt 013 / 006 Desa Wanayasa

Kec. Wanayasa Kab. Purwakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal apotek :

Nama Apotek : Apotek Pelangi

Alamat : Jl Raya Wanayasa Barat No. 55

Wanayasa – Purwakarta

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari siapa pun.

Purwakarta, Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Irma Rahmawati