Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt Resa Dian Hidayah S.Farm


Nama Unit Layanan : UPTD PUSKESMAS WANAYASA
Alamat Unit Layanan : Jl Raya Wanayasa Bhakti No 10
Wanayasa - Purwakarta
Jabatan : Apoteker
Nomor KTP : 3214095904860003
Nomor Telepon : 083124072767
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Purwakarta, 7 Februari 2023

Materai Rp. 6.000,-

Apt Resa Dian Hidayah, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai