SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Nurul Fajriah T, S.Farm., Apt.

Nama Unit Layanan : Apotek Watsons
Alamat Unit Layanan : Jl. Boulevard Mall Panakukkang Makassar

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor KTP : 7307055501940002
Nomor Telepon : 085756185013
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Makassar, 09 Januari 2019

Materai Rp. 6.000,-

Nurul Fajriah T, S.Farm., Apt.

Apoteker Penanggung Jawab