SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. Danianto Wicaksono, S.Farm

Nama Unit Layanan : Klinik Pratama Bina Sehat
Alamat Unit Layanan : Dusun Rowosari RT03/RW05 Meteseh Boja Kab. Kendal

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Nomor KTP : 3374023006960002
Nomor Telepon : 085290817876
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Kendal, 5 Februari 2021

Materai Rp. 6.000,-

apt. Danianto Wicaksono, S.Farm

Apoteker Penanggung Jawab