SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Evi Silvia Rohima, S.Farm.,Apt
Nama Unit Layanan : Apotek Alysia Farma
Alamat Unit Layanan : Jl. Basuki Rahmat , Kel. Sukaraja Prabumulih Selatan

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

No. KTP : 1674017105850002
No. Telp/HP : 082279274075
No. Faks :

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi unit layanan kami.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun

Hormat kami
Prabumulih, 14 November 2022

Evi Silvia Rohima,S.Farmi.,Apt

Apoteker Penanggungjawab Apote
Prabumulih, 14 November 2022
Nomor : kepada : YTH
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Permohonanan perubahan Prabumulih
Data SIPNAP di Prabumulih
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tanagan di bawah ini :
Nama : Eka Rachmawati,S.Si.,Apt
Nama Unit Layanan : Apotek Faris
Alamat Unit Layanan : Jl. Mangga RT.002 RW.007 Kel. Pasar I. Prabumulih Selatan
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor HP : 085269872062
Mengajukan permohonanan perubahan data Apoteker Penanggung Jawab pada Aplikasi Sistem
Pelaporan Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP).
Sebagai bahan pertimbangan , Bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP Pemilik Sarana Apotek (PSA)
2. Fotokopi KTP Apoteker Penanggung Jawab Apotek (APJ)
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
5. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
6. Surat pernyataan kebenaran data
Demikianlah surat ini kami buat agar dapat dtindaklanjuti, atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Hormat kami
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Eka Rachmawati,S.Si.,Apt