Pengurus Cabang

I K A T A A P O TE K E R I N DO N E
N SIA
Email : Apotek FIRDA FARMA Jl. Siliwangi
No. 95, Cikaret - Cianjur, 4321
CEKLIST DOKUMEN PERMOHONAN REKOMENDASI
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Data Apoteker
Nama Lengkap : Apt. Mifta Annisa Ghifarizi, S.Farm
NA :
No. HP : 081212822212

Data Fasilitas Kesehatan

Nama Fasilitas Kesehatan
Alamat Fasilitas Kesehatan
Nama Mitra Badan Hukum
No. Izin Mitra
Alamat Mitra
Penanggung Jawab Mitra
No. HP Penanggung Jawab Mitra
: Apotek Birru
: Jl. Hanjawar-Pacet 1/10,Ds. Palasari Cipanas
: PT. PRIMA UNGGUL PERTAMA
: AHU-051364.AH.01.30.Tahun 2022
: J
: Apt. Mifta Annisa Ghifarizi, S.Farm
: 082319431610

Dokumen Pendukung
No. Nama Dokumen Ada Tidak Ket
1. KTP Apoteker 

2. KTA Apoteker 

3. Surat Mutasi (Jika Mutasi) 

4. Surat Keterangan Domisili (Jika bukan KTP Cianjur) 

5. Surat Tanda Registrasi Apoteker 

6. Sertifikat Kompetensi 

7. Ijazah Apoteker 

8. Sumpah Apoteker 

9. Nomor izin berusaha OSS RBA 

10. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal diatas materai 

10.000
11. Akta Pendirian Badan Hukum 

12. Akta Kerjasama dengan Mitra Badan Hukum (Untuk 

Apoteker di Apotek, Klinik dan PBF)
13. Surat Keputusan Penunjukan sebagai Apoteker Bukan
Apoteker
Penanggung Jawab atau Apoteker Praktek untuk 
RS/Puskes
(Untuk Apoteker di Rumah Sakit dan Puskesmas) mas
14. KTP Pimpinan Mitra Badan Hukum 
 Pengurus Cabang
I K A T A A P O TE K E R I N DO N E
N SIA
Email : Apotek FIRDA FARMA Jl. Siliwangi
No. 95, Cikaret - Cianjur, 4321

15. Surat Pernyataan Praktik Bertanggung Jawab 

16. Surat Pernyataan Belum Bekerja atau Daftar SIPA

yang telah dimiliki (Untuk pengajuan SIPA kedua 
dan ketiga)
17. SIPA lama (untuk perpanjangan) Belum
 perpanjang
an
18. SIPA pertama dan kedua yang telah dimiliki (Untuk 
SIPA
pengajuan SIPA kedua dan ketiga) Pertama

19. SIPA Apoteker penanggung jawab (Untuk pengajuan 

SIPA Apoteker Praktek)
20. Formulir Permohonan Rekomendasi 

21. Konfigurasi Imbalan dan Jasa 

22. Ketentuan Jasa Imbalan Profesi 

23. Matriks Jadwal Praktek 

Tidak ada
24. Surat serah terima (Untuk Pergantian Apoteker)  pergantian
apoteker
25. Design Papan Apotek (untuk apotek baru)
Foto Papan Apotek dan Posisi pemasangan (untuk 
perpanjangan izin)
26. Design Papan Praktik Apoteker (untuk apotek baru)
Foto Papan Praktik Apoteker (untuk perpanjangan 
izin)
27. Struktur Organisasi dan Jobdesk 

28. Denah Lokasi (Peta Gmaps) 

29. Denah Ruangan 

30. Video Profil Apotek/Klinik 

31. Data Sarana dan Prasarana Apotek/Klinik 

32. Format
a. Stempel SIPA 
b. Stempel Apotek 
c. Etiket 
d. Salinan Resep 
e. Nota penjualan dan Kwitansi 
f. Surat Pesanan (Reguler, OOT, Prekursor, 
Psikotropika dan Narkotika
g. Pencatatan Penggunaan Psikotropika,dan 
Narkotika
h. Pelaporan Penggunaan Psikotropika dan Narkotika 
i. Bukti Lapor SIPNAP terakhir (Untuk perpanjangan 
izin)
 Pengurus Cabang
I K A T A A P O TE K E R I N DO N E
N SIA
Email : Apotek FIRDA FARMA Jl. Siliwangi
No. 95, Cikaret - Cianjur, 4321
j. Catatan Pengobatan Pasien (PMR) 
k. Pelayanan Informasi Obat 
m. Layanan Homecare 
n. Pemantauan Terapi Obat 
o. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) 

33. SOP Pengelolaan Sediaan (sesuai dengan Permenkes 

Apotek Terbaru)
34. SOP Pelayanan Farmasi Klinik (sesuai dengan 
Standar Pelayanan Kefarmasian terbaru)
35. Buku Undang-Undang 

36. Buku Informasi Obat 