FORMULIR ID Dokumen : -

Tgl. Terbit :-
Revisi :
RENCANA PENGAJUAN PEMBAYARAN Tgl. Revisi : -
KEGIATAN Halaman : ......... dari ..........

Jakarta , 21 Maret 2022

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kuasa Pengguna Anggaran
V PPK Layanan Kerumahtanggaan (Yosef Kristiantoro) u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini kami mengajukan kebutuhan untuk keperluan kegiatan Sekretaris Utama pada Biro :
V Biro Komunikasi Publik, Umum dan Kesekretariatan

Biro Perencanaan dan Keuangan

Biro BMN dan Pengadaan Barang/ Jasa

BOSDM

Biro Hukum dan Kerjasama

Inspektorat 1,2 dan 3

Sekretariat Inspektorat Utama

Dengan rincian sebagai berikut:

Kode Output/
Tanggal
No Komponen/ Akun Penerima Uraian Tanggal Pelaksanaan Nilai UP/LS
Pembayaran
SubKomponen
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 6676-EBA-994-02 521111 18,810,700 LS
12,215,000
1,204,000
Pengadaan Keperluan Alat Tulis dan Kantor Kawasan 2,300,000
DIY 412,600
470,300
7,000,000

1,189,000

Jumlah Total 43,601,600

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Jakarta, April 2022
Mengetahui/Menyetujui Pemohon,
Plt. Kepala Biro Komunikasi Publik, Umum, dan Kesekretariatan Kepala Bagian Rumah Tangga Koordinator Urusan Dalam

Driszal Fryantoni Heru Eko Prasetyo Bobby Wijaya Daulay

NIP. 196912071989011001 NIP 198111242006041007 NIP.198406202009121003
Jakarta, Januari 2022
Catatan Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Yosef Kristiantoro
NIP. 197806142010121001

Lembar 1 : PPK Jakarta, Januari 2022

Lembar 2 : Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran
Lembar 3 : Pemohon
Lembar 4 : Pelaksana (khusus ATK/bahan)

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut sesuai kode Output/Komponen/SubKomponen Nur Tri Aries Suestiningtyas
2. Kolom (2) diisi kode Output/Komponen/SubKomponen NIP. 196804161994032001
3. Kolom (3) diisi Akun (MAK)
4. Kolom (4) diisi Penerima (boleh dikosongkan apabila belum pasti)
5. Kolom (5) diisi Uraian Kegiatan yang disesuaikan dengan Detail Akun pada Rincian Kertas Kerja Satker T.A. 2021, apabila terdapat kebutuhan barang mohon daftar rincian barang dibuat pada Formulir Rincian
6. Kebutuhan Barang
Kolom (6) diisi (F-02.1)
Tanggal Rencana Pelaksanaan
7. Kolom (7) diisi Jumlah Kebutuhan Anggaran
8 Kolom (8) diisi Jenis Pembayaran UP/ LS
 FORMULIR
RINCIAN BARANG

Harga
No Nama Barang Volume Satuan Merk Type Satuan Jumlah Harga
1 Bak Sampah 40 unit Shinoo 25 L injak 725 146,250.00 5,850,000.00
2 Tissu dispenser lebar 65 Unit Fabric 27,5x22x10 cm 130,130.00 8,458,450.00
3 Bak sampah Kamar mandi 45 Unit Lion 5 L pedal 115,700.00 5,206,500.00
4 Sabun dispenser 60 Unit Fabric 1 Tabung 24,050.00 1,443,000.00
5 Mika urinoir 80 Unit Fabric tebal 3 mm 58,370.00 4,669,600.00
6 Keset Jaring 70 Unit Fabric uk 45 x 60 cm 96,460.00 6,752,200.00
7 Keset Karet Bakmi PVC 65 Unit Fabric uk 40 x 60 cm 39,000.00 2,535,000.00
8 Tissu Dispenser gulung 50 Unit Fabric Model Toto 101,400.00 5,070,000.00
9 Bak Sampah Lorong 20 Unit Fabric Stainless 35 L 224,900.00 4,498,000.00
10 Karpet Anti Slip 30 Unit Fabric uk 40 x 60 cm 25,350.00 760,500.00
Jumlah 45,243,250.00
PPN 11 4,524,325.00
Total 49,767,575.00
Dibulatkan 49,768,000.00
Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah

Jakarta,………….
Pemohon,

(Arif Hidayat, S.T., M.T)

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
LAYANAN KEARSIPAN BRIN KAWASAN YOGYAKARTA
TAHUN 2022

NO KEBUTUHAN BAHAN VOLUME HARGA SATUAN

1 Kertas HVS A4 10 rim Rp 41,800
2 Kertas HVS F4 10 rim Rp 48,300
3 Karung Plastik Besar 100 buah Rp 3,650
4 Dus Besar (100 x 48 x 50) 50 buah Rp 38,000
5 Lakban Bening Besar 20 buah Rp 7,900
6 Rafia Besar 20 buah Rp 12,400
7 Spidol Permanen 60 buah Rp 2,350
8 Ballpoint 60 buah Rp 4,300
9 Boks Arsip 1000 buah Rp 7,800
10 Gunting Besar 20 buah Rp 10,000
11 Kemoceng Besar 10 buah Rp 37,990
12 Sarung Tangan Karet size XL 20 dus Rp 34,990
13 Masker Sensi Hijab 20 dus Rp 94,500
14 Kertas Samson Warna Cokelat 200 Lembar Rp 1,900
15 Flash Disk 128GB 20 buah Rp 126,000
16 Label Stiker boks arsip 100 pack Rp 4,700
17 Benang Kenur 100 buah Rp 5,000
18 Lakban Dispenser Joyko 25 buah Rp 15,500
JUMLAH

Yogyakarta, Maret 2022

Koordinator Layanan Kearsipan,

Sulistyowati Dwi Untari, SE

NIP. 19810724 200604 2 002
ARTA

JUMLAH
Rp 418,000
Rp 483,000
Rp 365,000
Rp 1,900,000
Rp 158,000
Rp 248,000
Rp 141,000
Rp 258,000
Rp 7,800,000
Rp 200,000
Rp 379,900
Rp 699,800
Rp 1,890,000
Rp 380,000
Rp 2,520,000
Rp 470,000
Rp 500,000
Rp 387,500
Rp 18,810,700

karta, Maret 2022

nator Layanan Kearsipan,

owati Dwi Untari, SE

9810724 200604 2 002
NO KEBUTUHAN BAHAN VOLUME HARGA SATUAN
1 Toner HP 126A (Cyan, Magenta, Yellow, Bla1 set Rp 5,000,000
2 Toner HP 85A 1 buah Rp 1,000,000
3 Kertas KOP BRIN 5 rim Rp 200,000
JUMLAH
 JUMLAH
Rp 5,000,000
Rp 1,000,000
Rp 1,000,000
Rp 7,000,000
 Kebutuhan ATK
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah
1 Amplop Coklat Besar 30 buah Rp 1,000 Rp 30,000
2 Amplop Coklat Folio 50 Lembar Rp 1,000 Rp 50,000
3 Amplop Kecil 5 box Rp 11,000 Rp 55,000
4 Ballpoint Boxy 5 buah Rp 6,000 Rp 30,000
6 Balpoint STANDARD E-7 5 Buah Rp 2,000 Rp 10,000
7 Bantal stempel 2 bh Rp 25,000 Rp 50,000
8 Binder Clip 105 2 Box Rp 3,000 Rp 6,000
9 Binder Clip 107 2 Box Rp 3,000 Rp 6,000
10 Binder Clip 200 2 Box Rp 8,000 Rp 16,000
11 Binder Clp 155 10 box Rp 6,000 Rp 60,000
12 Box File 5 buah Rp 17,000 Rp 85,000
13 Buku 1/2 Folio 10 bh Rp 18,000 Rp 180,000
14 Buku Agenda BRICA 5 buah Rp 7,000 Rp 35,000
15 Buku Batik Besar 100 lbr 5 buah Rp 25,000 Rp 125,000
16 Buku Expdisi F4 10 bh Rp 25,000 Rp 250,000

17
Buku folio sedang isi 100 lbr 10 bh Rp 20,000 Rp 200,000
18 Buku folio Tebal isi 200 lbr 10 bh Rp 25,000 Rp 250,000

19 Buku persediaan barang

kuning 250 lbr Rp 1,500 Rp 375,000
20 Buku tulis kwarto isi 100 lbr 20 buah Rp 8,500 Rp 170,000
21 Clear holder isi 40 lbr 40 buah Rp 16,000 Rp 640,000
22 Clipping Board 20 buah Rp 8,000 Rp 160,000
23 Cutter Besar 10 bh Rp 15,000 Rp 150,000
24 Cutter kecil A300/7 10 bh Rp 15,000 Rp 150,000
25 Double Tape 10 buah Rp 7,500 Rp 75,000
26 Double TIp JoyCo 1/2 10 buah Rp 5,000 Rp 50,000
27 Double TIp JoyCo 1/4 5 buah Rp 4,500 Rp 22,500
28 Flas Disk 4 GB 5 buah Rp 55,000 Rp 275,000
29 Flas Disk 8 GB 5 buah Rp 65,000 Rp 325,000
30 flashdisk 64 gb 4 buah Rp 120,000 Rp 480,000
31 Gunting kertas besar 5 buah Rp 12,000 Rp 60,000
32 Gunting Kertas Kecil 5 buah Rp 6,000 Rp 30,000
33
Isi cutter besar L - 150 (pack) 1 dos Rp 150,000 Rp 150,000
34 Isi cutter kecil A-100 (pack) 5 dos Rp 12,000 Rp 60,000
35 Isi stapler no.10 10 box Rp 3,000 Rp 30,000
36 Isi stapler no.3 10 box Rp 5,000 Rp 50,000
39 Kertas HVS A4 70 gr 10 rim Rp 65,000 Rp 650,000
40 Kertas HVS A4 80 gram 5 rim Rp 50,000 Rp 250,000
41 Kertas HVS F4 80 gram 10 rim Rp 50,000 Rp 500,000
42 Kertas HVS folio F4 70 gr 1 rim Rp 70,000 Rp 70,000
44 Lakban bening 2 inchi 10 buah Rp 9,500 Rp 95,000
45 Lakban coklat 2 inchi 10 buah Rp 9,500 Rp 95,000
46 Lakban Kertas 1" 10 buah Rp 3,000 Rp 30,000
47 Lakban Kertas 2" 5 buah Rp 3,500 Rp 17,500
48 Lem castol 5 bh Rp 15,000 Rp 75,000
49 Lem Fox kertas 3 bh Rp 30,000 Rp 90,000
50 Lem GLU STICK 5 buah Rp 2,500 Rp 12,500
51 Lem Kertas 5 buah Rp 2,500 Rp 12,500
52 Lem UHU Stic 10 bh Rp 6,000 Rp 60,000
53 Map Biola 5001 100 buah Rp 2,000 Rp 200,000
54 Map kertas biasa isi 50 10 dos Rp 2,000 Rp 20,000
55 Map L Bening A4 50 Buah Rp 1,500 Rp 75,000
56 Map plastik 50 buah Rp 1,500 Rp 75,000
57 Map Plastik Kancing 50 buah Rp 3,500 Rp 175,000
58 Ordner Folio Bantex Hitam 20 buah Rp 30,000 Rp 600,000
59 Papan jalan 5 buah Rp 8,000 Rp 40,000
60 Paper Clip 10 box Rp 5,000 Rp 50,000
61 Pelubang Kertas 1 buah Rp 14,000 Rp 14,000
62 Penggaris besi 5 buah Rp 35,000 Rp 175,000
63 Penghapus Pensil 5 buah Rp 2,000 Rp 10,000
64 Pensil 2B 5 lusin Rp 40,000 Rp 200,000
65 Peraut Pensil 5 buah Rp 45,000 Rp 225,000
66 Plakban Coklat 10 buah Rp 10,000 Rp 100,000
67 Plakban Hitam 10 buah Rp 20,000 Rp 200,000
68 plastik pocket file (ukuran F4) 10 pak Rp 8,000 Rp 80,000
69 Pulpen pilot Ball Liner 1 dos Rp 180,000 Rp 180,000
70 pulpen snowman v5 2 dos Rp 48,000 Rp 96,000
71 Sheet Protector 10 pack Rp 10,000 Rp 100,000
72 Solasi Bening 3 buah Rp 12,000 Rp 36,000
73 Spidol Boardmarker 10 buah Rp 10,000 Rp 100,000
74 Spidol Permanen 10 buah Rp 10,000 Rp 100,000
75 Spidol permanent (hitam) 20 buah Rp 5,000 Rp 100,000
76 Spidol white board (hitam) 20 buah Rp 5,500 Rp 110,000
77 Stabillo Joyko 10 buah Rp 3,000 Rp 30,000
78 Stapler HD-10 10 buah Rp 17,000 Rp 170,000
79 Stapler HD-50 5 buah Rp 60,000 Rp 300,000
80 Stick Note post it 6 bks Rp 5,500 Rp 33,000
81 Stick Note Sign in 6 bks Rp 6,000 Rp 36,000
82 Sticky Note 8 buah Rp 8,000 Rp 64,000
83 Stik Note Besar 6 bks Rp 6,000 Rp 36,000
84 Stop map folio 50 buah Rp 2,000 Rp 100,000
85 Stopmap Mika 20 buah Rp 3,000 Rp 60,000
86 Tinta Printer 1 buah Rp 385,000 Rp 385,000
87 Tinta Epson 673 1 set Rp 700,000 Rp 700,000
88 Tinta Printer Epson L360 1 paket Rp 450,000 Rp 450,000
89 Tipe-X 10 buah Rp 10,000 Rp 100,000
90

91
Tip-Ex Pen Botol ( pen biasa ) 6 bh Rp 7,000 Rp 42,000
Jumlah Rp 12,215,000

Request Tim Humas

 Kebutuhan ATK
No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah Keterangan
1 Baterai Alkalin A2 5 dos 110,000.00 550,000.00 SP
2 Baterai Alkalin A3 5 dos 110,000.00 550,000.00 SP
3 Lakban hitam 3 roll 18,000.00 54,000.00 ATK
4 Buku folio Tebal isi 200 lbr 2 buah 25,000.00 50,000.00 ATK
Jumlah 1,204,000.00
 DAFTAR KEBUTUHAN ATK PRTPP PLAYEN GUNUNGKIDUL
TRIWULAN II (APRIL-MEI-JUNI 2022)

No Nama Barang Spesifikasi Volume satuan Harga Satuan

1 Kertas HVS A4, 80 gram, kop PRTPP 1 rim 250,000
2 kertas HVS F4, 80 gram, kop PRTPP 1 rim 250,000
3 Clear Sleeves ukuran A4 isi 12 5 pack 27,000
4 Clear Sleeves ukuran F4 /folio isi 12 2 pack 28,000
5 Flash Disk SanDisk Cruzer Blade 16GB 10 buah 60,000
6 papan nama meja akrilik UKURAN : (P xT) 30 x 7 cm 10 buah 17,000
7 Acrylic Tent Holder ukuran kertas A5 5 buah 14,000
8 Kabel HDMI merk Vention, panjang 5 meter 5 buah 95,000
9 Splitter HDMI merk Orico 1 buah 72,000
Mitu Tissue Basah / Baby Wipes
10 Tisu basah Botol 60s 12 botol 18,500
JUMLAH
Jumlah
250,000
250,000
135,000
56,000
600,000
170,000
70,000
475,000
72,000

222,000
2,300,000
NO KEBUTUHAN BAHAN VOLUME HARGA SATUAN
1 Kertas HVS A4 2 rim Rp 41,800
2 Ballpoint 30 rim Rp 4,300
3 Tinta Epson 664 1 set Rp 200,000
JUMLAH
 JUMLAH
Rp 83,600
Rp 129,000
Rp 200,000
Rp 412,600
NO KEBUTUHAN BAHAN VOLUME HARGA SATUAN
1 Kertas HVS A4 3 rim Rp 41,800
2 Kertas HVS F4 3 rim Rp 48,300
3 Tinta Pixma 790 1 set Rp 200,000
JUMLAH
 JUMLAH
Rp 125,400
Rp 144,900
Rp 200,000
Rp 470,300
NO KEBUTUHAN BAHAN VOLUME HARGA SATUAN
1 Kertas HVS A4 3 rim Rp 41,800
2 Kertas HVS F4 3 rim Rp 48,300
3 perforator 10 buah Rp 15,000
4 Staples Sedang 10 buah Rp 10,000
5 Isi Staples sedang 10 pak Rp 5,000
6 Cutter sedang 5 buah Rp 15,000
7 Spidol Permanen 2 buah Rp 2,350
8 Ballpoint 30 buah Rp 4,300
9 Gunting Besar 5 buah Rp 10,000
10 Stabillo 10 buah Rp 10,000
11 Lem 10 buah Rp 5,000
12 Pensil 20 buah Rp 5,000
13 Baterai Remot AC 5 buah Rp 10,000
14 Penghapus 20 buah Rp 3,000
JUMLAH
 JUMLAH
Rp 125,400
Rp 144,900
Rp 150,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 75,000
Rp 4,700
Rp 129,000
Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 100,000
Rp 50,000
Rp 60,000
Rp 1,189,000