FORMULIR ID Dokumen : -

Tgl. Terbit :-
Revisi :
RENCANA PENGAJUAN PEMBAYARAN Tgl. Revisi : -
KEGIATAN Halaman : ......... dari ..........

Jakarta , 21 Maret 2022

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kuasa Pengguna Anggaran
V PPK Layanan Kerumahtanggaan (Yosef Kristiantoro) u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini kami mengajukan kebutuhan untuk keperluan kegiatan Sekretaris Utama pada Biro :
V Biro Komunikasi Publik, Umum dan Kesekretariatan
Biro Perencanaan dan Keuangan

Biro BMN dan Pengadaan Barang/ Jasa

BOSDM

Biro Hukum dan Kerjasama

Inspektorat 1,2 dan 3

Sekretariat Inspektorat Utama

Dengan rincian sebagai berikut:

Kode Output/
Tanggal
No Komponen/ Akun Penerima Uraian Tanggal Pelaksanaan Nilai UP/LS
Pembayaran
SubKomponen
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 6676-EBA-994-02 521111 Vendor Pengadaan Keperluan Kamar Mandi Kawasan DIY 21 Maret 2022 49,768,000 LS

Jumlah Total 49,768,000

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Jakarta, Januari 2022
Mengetahui/Menyetujui Pemohon,
Plt. Kepala Biro Komunikasi Publik, Umum, dan Kesekretariatan Kepala Bagian Rumah Tangga Koordinator Urusan Dalam

Driszal Fryantoni Heru Eko Prasetyo Bobby Wijaya Daulay

NIP. 196912071989011001 NIP 198111242006041007 NIP.198406202009121003
Jakarta, Januari 2022
Catatan Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Yosef Kristiantoro
NIP. 197806142010121001

Lembar 1 : PPK Jakarta, Januari 2022

Lembar 2 : Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran
Lembar 3 : Pemohon
Lembar 4 : Pelaksana (khusus ATK/bahan)

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut sesuai kode Output/Komponen/SubKomponen Nur Tri Aries Suestiningtyas
2. Kolom (2) diisi kode Output/Komponen/SubKomponen NIP. 196804161994032001
3. Kolom (3) diisi Akun (MAK)
4. Kolom (4) diisi Penerima (boleh dikosongkan apabila belum pasti)
5. Kolom (5) diisi Uraian Kegiatan yang disesuaikan dengan Detail Akun pada Rincian Kertas Kerja Satker T.A. 2021, apabila terdapat kebutuhan barang mohon daftar rincian barang dibuat pada Formulir Rincian
6. Kebutuhan Barang
Kolom (6) diisi (F-02.1)
Tanggal Rencana Pelaksanaan
7. Kolom (7) diisi Jumlah Kebutuhan Anggaran
8 Kolom (8) diisi Jenis Pembayaran UP/ LS
 FORMULIR
RINCIAN BARANG

Harga
No Nama Barang Volume Satuan Merk Type Satuan Jumlah Harga
1 Bak Sampah 40 unit Shinoo 25 L injak 725 146,250.00 5,850,000.00
2 Tissu dispenser lebar 65 Unit Fabric 27,5x22x10 cm 130,130.00 8,458,450.00
3 Bak sampah Kamar mandi 45 Unit Lion 5 L pedal 115,700.00 5,206,500.00
4 Sabun dispenser 60 Unit Fabric 1 Tabung 24,050.00 1,443,000.00
5 Mika urinoir 80 Unit Fabric tebal 3 mm 58,370.00 4,669,600.00
6 Keset Jaring 70 Unit Fabric uk 45 x 60 cm 96,460.00 6,752,200.00
7 Keset Karet Bakmi PVC 65 Unit Fabric uk 40 x 60 cm 39,000.00 2,535,000.00
8 Tissu Dispenser gulung 50 Unit Fabric Model Toto 101,400.00 5,070,000.00
9 Bak Sampah Lorong 20 Unit Fabric Stainless 35 L 224,900.00 4,498,000.00
10 Karpet Anti Slip 30 Unit Fabric uk 40 x 60 cm 25,350.00 760,500.00
Jumlah 45,243,250.00
PPN 11 4,524,325.00
Total 49,767,575.00
Dibulatkan 49,768,000.00
Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah

Jakarta,………….
Pemohon,

(Arif Hidayat, S.T., M.T)