Tahun Anggaran :

Nomor Bukti :
MAK :
K U I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Jumlah Uang : Rp. 100,000.-
Terbilang : SERATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Belanja ATK dalam rangka Lokakarya mini lintas program
Puskesmas Bendo Kabupaten Magetan
Tanggal : 2 Mei 2011, dengan perincian sesuai nota terlampir

Mengetahui : Magetan,
Kepala Puskesmas Bendo Penerima

dr. HARI WIDODO YUNI

NIP : 19680725 200212 1 002

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl :

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

SRI HANARTI, SKM SETYANINGSIH, SKM

NIP : 19680131 199103 2 008 NIP : 19781027 200604 2 02

Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
MAK :
K U I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Jumlah Uang : Rp. 100,000.-
Terbilang : SERATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Belanja ATK dalam rangka Lokakarya mini lintas program
Puskesmas Bendo Kabupaten Magetan
Tanggal : 2 Mei 2011, dengan perincian sesuai nota terlampir

Mengetahui : Magetan,
Kepala Puskesmas Bendo Penerima

dr. HARI WIDODO YUNI

NIP : 19680725 200212 1 002

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl :

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
 SRI HANARTI, SKM SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19680131 199103 2 008 NIP : 19781027 200604 2 02
 2011

521411

Penerima

YUNI

Bendahara Pengeluaran

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023

2011

521411

Penerima

YUNI

Bendahara Pengeluaran
 SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Arsi
atau pihak

NPWP : 3 0 . 0 6 9 . 4 9 7 - 3 - 6 4 6 - 0 0 0
Diisi sesui dengan Nomor pokok Wajib Pajak Dimiliki

NAMA WP : Bendaharan Pengeluaran BOK dan Jamkesmas Dinkes Kab. Magetan

ALAMAT WP : Dinas kesehatan Kabupaten Magetan Jl. Imam Bonjol No. 4

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Wajib Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPh Pasal 23

4 1 1 1 2 4 1 0 4 Konsumsi peserta Lokakarya mini Lint

Tanggal : 2 April 2011

Masa Pajak T
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Diisi ta
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 16,000.-

Terbilang : ENAM BELAS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap dan tanda tangan

SETYANINGSI
Nama Jelas : ............................. Nama Jelas : NIP : 19781027 200604 2
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
 LEMBAR
5
Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

PPh Pasal 23
Konsumsi peserta Lokakarya mini Lintas Program
Tanggal : 2 April 2011

Tahun Pajak
2 0 1 1
Diisi tahun terutangnya pajak

Wajib Pajak/Penyetor

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
antor Penerima Pembayaran
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Ban
Kantor Pos

NPWP : 3 0 . 0 6 9 . 4 9 7 - 3 - 6 4 6 - 0 0 0
Diisi sesui dengan Nomor pokok Wajib Pajak Dimiliki

NAMA WP : Bendaharan Pengeluaran BOK dan Jamkesmas Dinkes Kab. Magetan

ALAMAT WP : Dinas kesehatan Kabupaten Magetan Jl. Imam Bonjol No. 4

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Wajib Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPh Pasal 23

4 1 1 1 2 4 1 0 4 Konsumsi peserta Lokakarya mini Lint

Tanggal : 2 April 2011

Masa Pajak T
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Diisi ta
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 16,000.-

Terbilang : ENAM BELAS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap dan tanda tangan

SETYANINGSI
Nama Jelas : ............................. Nama Jelas : NIP : 19781027 200604 2
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
 LEMBAR
4
Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

PPh Pasal 23
Konsumsi peserta Lokakarya mini Lintas Program
Tanggal : 2 April 2011

Tahun Pajak
2 0 1 1
Diisi tahun terutangnya pajak

Wajib Pajak/Penyetor

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
antor Penerima Pembayaran
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk dila
oleh WP ke

NPWP : 3 0 . 0 6 9 . 4 9 7 - 3 - 6 4 6 - 0 0 0
Diisi sesui dengan Nomor pokok Wajib Pajak Dimiliki

NAMA WP : Bendaharan Pengeluaran BOK dan Jamkesmas Dinkes Kab. Magetan

ALAMAT WP : Dinas kesehatan Kabupaten Magetan Jl. Imam Bonjol No. 4

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Wajib Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPh Pasal 23

4 1 1 1 2 4 1 0 4 Konsumsi peserta Lokakarya mini Lint

Tanggal : 2 April 2011

Masa Pajak T
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Diisi ta
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 16,000.-

Terbilang : ENAM BELAS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap dan tanda tangan

SETYANINGSI
Nama Jelas : ............................. Nama Jelas : NIP : 19781027 200604 2
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
 LEMBAR
3
Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

PPh Pasal 23
Konsumsi peserta Lokakarya mini Lintas Program
Tanggal : 2 April 2011

Tahun Pajak
2 0 1 1
Diisi tahun terutangnya pajak

Wajib Pajak/Penyetor

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
antor Penerima Pembayaran
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk K

NPWP : 3 0 . 0 6 9 . 4 9 7 - 3 - 6 4 6 - 0 0 0
Diisi sesui dengan Nomor pokok Wajib Pajak Dimiliki

NAMA WP : Bendaharan Pengeluaran BOK dan Jamkesmas Dinkes Kab. Magetan

ALAMAT WP : Dinas kesehatan Kabupaten Magetan Jl. Imam Bonjol No. 4

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Wajib Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPh Pasal 23

4 1 1 1 2 4 1 0 4 Konsumsi peserta Lokakarya mini Lint

Tanggal : 2 April 2011

Masa Pajak T
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Diisi ta
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 16,000.-

Terbilang : ENAM BELAS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap dan tanda tangan

SETYANINGSI
Nama Jelas : ............................. Nama Jelas : NIP : 19781027 200604 2
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
 LEMBAR
2
Untuk KPP melalui KPPN

PPh Pasal 23
Konsumsi peserta Lokakarya mini Lintas Program
Tanggal : 2 April 2011

Tahun Pajak
2 0 1 1
Diisi tahun terutangnya pajak

Wajib Pajak/Penyetor

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
antor Penerima Pembayaran
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Arsi

NPWP : 3 0 . 0 6 9 . 4 9 7 - 3 - 6 4 6 - 0 0 0
Diisi sesui dengan Nomor pokok Wajib Pajak Dimiliki

NAMA WP : Bendaharan Pengeluaran BOK dan Jamkesmas Dinkes Kab. Magetan

ALAMAT WP : Dinas kesehatan Kabupaten Magetan Jl. Imam Bonjol No. 4

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Obyek Wajib Pajak
ALAMAT OP :

Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : PPh Pasal 23

4 1 1 1 2 4 1 0 4 Konsumsi peserta Lokakarya mini Lint

Tanggal : 2 April 2011

Masa Pajak T
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
Diisi ta
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp. 16,000.-

Terbilang : ENAM BELAS RIBU RUPIAH

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cap dan tanda tangan

SETYANINGSI
Nama Jelas : ............................. Nama Jelas : NIP : 19781027 200604 2
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
 LEMBAR
1
Untuk Arsip WP

PPh Pasal 23
Konsumsi peserta Lokakarya mini Lintas Program
Tanggal : 2 April 2011

Tahun Pajak
2 0 1 1
Diisi tahun terutangnya pajak

Wajib Pajak/Penyetor

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
antor Penerima Pembayaran
 Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
MAK :
K U I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Jumlah Uang : Rp. 400,000.-
Terbilang : EMPAT RATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Lokakarya mini lintas program
Puskesmas Bendo Kabupaten Magetan
Tanggal : 2 April 2011, dengan perincian sesuai nota terlampir

Mengetahui : Magetan,
Kepala Puskesmas Bendo Penerima

dr. HARI WIDODO RANI

NIP : 19680725 200212 1 002

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl :

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

SRI HANARTI, SKM SETYANINGSIH, SKM

NIP : 19680131 199103 2 008 NIP : 19781027 200604 2 02

Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
MAK :
K U I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Jumlah Uang : Rp. 400,000.-
Terbilang : EMPAT RATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi dalam rangka Lokakarya mini lintas program
Puskesmas Bendo Kabupaten Magetan
Tanggal : 2 April 2011, dengan perincian sesuai nota terlampir

Mengetahui : Magetan,
Kepala Puskesmas Bendo Penerima

dr. HARI WIDODO RANI

NIP : 19680725 200212 1 002

Setuju dibayar : Lunas dibayar tgl :

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
 SRI HANARTI, SKM SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19680131 199103 2 008 NIP : 19781027 200604 2 02
 2011

521411

Penerima

RANI

Bendahara Pengeluaran

SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023

2011

521411

Penerima

RANI

Bendahara Pengeluaran
 SETYANINGSIH, SKM
NIP : 19781027 200604 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDO
Jalan Raya Bendo no. 116 Magetan

Nomor: 005/36.1/403.102.15/2012 Kepada yth :

Lampir: 1 ( satu ) lembar 1. Kepala Ruangan dan Bendahara
Sifat : Penting 2. Pengelola Program
Periha : Undangan 3. Bidan Penanggung jawab Desa
di -
Tempat.

Dengan hormat,
Berkaitan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Standarisa
bersama ini kami mengundang Bapak/ Ibu / Saudara untuk m

yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tang : Sabtu, 11 Pebruari 2012

Waktu : Pkl. 08.00 s/d selesai

Tempat : Puskesmas Bendo
Acara ; Pertemuan Standarisasi puskesmas

Mengingat pentingnya acara tersebut maka kehadiran Bapak/

ditentukan sangat kami harapkan

Demikian surat ini, atas bantuan dan kerjasamanya kami uca

Bendo, 4 Pebruari 2012

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Bendo

`dr. HARI WIDODO

NIP : 19680725 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENDO
Jalan Raya Bendo no. 116 Magetan

DAFTAR HADIR
PESERTA LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
PUSKESMAS BENDO KABUPATEN MAGETAN
TANGGAL : 2 APRIL 2011

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN

1 dr. HARI WIDODO 19680725 200212 1 002 Kepala Puskesmas

2 drg. NITA ASMI DAMAYANTI 19800528 200604 2 016 Dokter Gigi

3 SUBUR 19660512 198703 1 011 Staf

4 SURYA BAGUS YUNANTO 140 350 698 Sanitarian

5 SUKARNI 19650809 198602 2 006 Petugas Gizi

6 SRI ANI 19750615 200604 2 025 Bidan

7 ROHIMATUL HANIFAH 19730704 199301 2 002 Bidan

8 PRISTI WAHYUNI 19670904 198812 2 003 Bidan

9 LILIK SETIYORINI 19720821 199307 2 001 Bidan

10 SUHARTATIK 19700402 199102 2 001 Bidan

11 SRI ISWAHYUNI ERMAWATI 19690606 199203 2 008 Bidan

12 S U PAR M I 19590630 199503 2 001 Perawat

13 SRI PARTIYAH 19740409 200604 2 018 Petugas Imunisasi

14 ERNY PUJIASTUTI 19761016 200701 2 010 Bidan

15 IIN ROSITA 19770506 200701 2 014 Bidan

16 SOFIRUL ISTIQOMAH 13.4.047.2564 Bidan

17 EKA WAHYUNI 13.4.047.2567 Bidan

18 KHOIRIYAH 13.4.048.7354 Bidan

19 HERMIN DHINA SUPYANDARI 13.4.048.7379 Bidan

20 DIDIN MARIANA CATUR S. 13.4.048.7358 Bidan

Mengetahui : Pelaksana
Kepala Puskesmas Bendo

dr. HARI WIDODO PRAYITNO

NIP : 19680725 200212 1 002 NIP ; 19661217 198
NTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
SKESMAS BENDO
an Raya Bendo no. 116 Magetan

DAFTAR HADIR
KAKARYA MINI LINTAS PROGRAM
S BENDO KABUPATEN MAGETAN
NGGAL : 2 APRIL 2011

TANDA TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Pelaksana

PRAYITNO
NIP ; 19661217 198802 2 001