Dinas Kesehatan Kab.

Magetan Kode Kegiatan :

Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp.

Terbilang : (dengan huruf)

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Bahan PMT dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan PMT Penyuluhan
Balita /Ibu Hamil di Wilayah Puskesmas.
pada tanggal....................2015

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas .....................................

.................................... ......
NIP...............................

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD
Puskesmas

....................................
NIP...............................
 2093.BOK
2093.001.BOK
526115 Belanja Barang Fisik
Lainnya untuk diserahkan
kepada masyarakat/ Pemda

tgl lunas dibayar

KUITANSI

PMT dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan PMT Penyuluhan

diisi tgl lunas dibayar

..,......................
Yang Menerima

(Toko)

.............................
Dinas Kesehatan Kab.Magetan Kode Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp.

Terbilang : (dengan huruf)

Untuk Pembayaran : Biaya Cetak . dalam rangka.....................................................................

Di Puskesmas ................................tanggal....................2015

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas .....................................

.................................... ........
NIP...............................

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD
Puskesmas

....................................
NIP...............................
 2093.BOK
2093.001.BOK
526115 Belanja Barang Fisik
Lainnya untuk diserahkan
kepada masyarakat/ Pemda

tgl lunas dibayar

KUITANSI

diisi tgl lunas dibayar

..,......................
Yang Menerima

(Toko)

.............................
Dinas Kesehatan Kab.Magetan Kode Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp.

Terbilang : (dengan huruf)

Untuk Pembayaran : Biaya Penggandaan . dalam rangka.....................................................................

di Puskesmas ................................tanggal....................2015

DILAMPIRI CONTOH LEMBAR YANG DI GANDAKAN

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas .....................................

.................................... ........
NIP...............................

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD
Puskesmas

....................................
NIP...............................
 2093.BOK
2093.001.BOK
526115 Belanja Barang Fisik
Lainnya untuk diserahkan
kepada masyarakat/ Pemda

tgl lunas dibayar

KUITANSI

. dalam rangka.....................................................................

diisi tgl lunas dibayar

..,......................
Yang Menerima

(Toko)

.............................
Dinas Kesehatan Kab.Magetan Kode Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp.

Terbilang : (dengan huruf)

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Alat Tulis Kantor untuk ......................................

di Puskesmas ................................tanggal....................2015

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas .....................................

.................................... ........
NIP...............................

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD
Puskesmas

....................................
NIP...............................
 2093.BOK
2093.001.BOK
526115 Belanja Barang Fisik
Lainnya untuk diserahkan
kepada masyarakat/ Pemda

tgl lunas dibayar

KUITANSI

diisi tgl lunas dibayar

..,......................
Yang Menerima

(Toko)

.............................
Dinas Kesehatan Kab.Magetan Kode Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp.

Terbilang : (dengan huruf)

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Bahan PMT dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan PMT Pemulihan
di Wilayah Puskesmas.
pada tanggal....................2015

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas .....................................

.................................... ........
NIP...............................

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD
Puskesmas

....................................
NIP...............................
 2093.BOK
2093.001.BOK
526115 Belanja Barang Fisik
Lainnya untuk diserahkan
kepada masyarakat/ Pemda

tgl lunas dibayar

KUITANSI

n PMT dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan PMT Pemulihan

diisi tgl lunas dibayar

..,......................
Yang Menerima

(Toko)

.............................
Dinas Kesehatan Kab.Magetan Kode Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Jenis Belanja :

No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :

KUITANSI

Telah diterima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Uang sejumlah : Rp.

Terbilang : (dengan huruf)

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Meterai/Buku Bank untuk Pelaksanaan Kegiatan BOK
di Puskesmas .
pada tanggal....................2015

Lunas dibayar
Pengelola Keuangan BOK
Puskesmas .....................................

.................................... ........
NIP...............................

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD
Puskesmas

....................................
NIP...............................
 2093.BOK
2093.001.BOK
526115 Belanja Barang Fisik
Lainnya untuk diserahkan
kepada masyarakat/ Pemda

tgl lunas dibayar

KUITANSI

diisi tgl lunas dibayar

..,......................
Yang Menerima

(Toko)

.............................