Anda di halaman 1dari 29

1.

Contoh SPJ Pembelian Bahan

Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 01/Kl.Tn......./VI/2019

Terima dari : Kelompok Tani ..............


Uang Sejumlah : ==== seratus sepuluh ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 110.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 3.300,-
Guna Pembayaran : Pembelian Peralatan berupa alat tulis kantor (ATK)
dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019
Kelompok Tani ................Desa.............Kec. ...............Kab. ............, sesuai
dengan nota terlampir.

....................,…………… 2019
Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :............ 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
............................ dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

...................... ........................................ .............................

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 02/Kl.Tn....../.../2018

Terima dari : Kelompok Tani …………..


Uang Sejumlah : ==== tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 370.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 11.100,-
Guna Pembayaran : Pembelian bahan pembuatanpapan nama kegiatan dalam rangka
pembuatan Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019
Kelompok Tani ...................Desa .........Kec. ...............Kab. ..............., sesuai
dengan nota terlampir.

...................., ................... 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :................ Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
..................... dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

....................... ...................... .....................

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 03/Kl.Tn.........../.../2019

Terima dari : Kelompok Tani …………


Uang Sejumlah : ==== dua ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 200.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 6.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian perlengkapan berupa papan mutasi dalam rangka pembuatan
Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019
Kelompok Tani......................Desa ..............Kec.....................Kab. ...............,
sesuai dengan nota terlampir.

...................., ..................... 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :............... 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
......................... dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

.......................... ........................ .........................

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 04/Kl.Tn……/../2019

Terima dari : Kelompok Tani ……….


Uang Sejumlah : ==== seratus lima puluh ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 100.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 3.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian bahan papan bedeng tabur sebanyak 2 buah x @ Rp. 50.000,-
dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019
Kelompok Tani ......................Desa ...........Kec. ......................Kab.
....................., sesuai dengan nota terlampir.

........................, ...................... 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :.................... 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
........................... dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

..................... ........................... ...............................

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 05/Kl.Tn....../.../2019

Terima dari : Kelompok Tani ...................


Uang Sejumlah : ==== tujuh ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 700.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp.21.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian bahan berupa papan bedeng sapih sebanyak 70 buah x @ Rp.
10.000,- dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019
Kelompok Tani…………..Desa………Kec. ……….Kab………………, sesuai dengan
nota terlampir.

……………, ………………….2019
Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :…………… Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani……. Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

…………. …………. …………

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 06/Kl.Tn……/…./2019

Terima dari : Kelompok Tani …………………………….


Uang Sejumlah : ==== delapan ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 800.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 24.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian Peralatan kerja dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat
Tahun 2019 Kelompok Tani …………..Desa ………….Kec. ………..Kab. …………….,
sesuai dengan nota terlampir.

………………, ………………… 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :………………….2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani diterima / diselesaikan dengan baik
…………………………….. dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

…………………….
…………………………. ………………………..

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 07/Kl.Tn……………/…/2019

Terima dari : Kelompok Tani ……………………..


Uang Sejumlah : ==== tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 700.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 21.000,-
Guna Pembayaran : Pembelianbahan penyangga naungan sebanyak 70 batang x @ Rp. 10.000
dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019
Kelompok Tani……………Des…………Kec………..Kab……………, sesuai dengan
nota terlampir.

…………………,…………………. 2019
Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :…………………… 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
…………………….. dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

…………………….. ………………………. ………………………………..

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 08/Kl.Tn……/………/2018

Terima dari : Kelompok Tani …………..


Uang Sejumlah : ==== satu juta lima ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 1.500.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 45.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian sarana dan instalasi pengairan dalam rangka pembuatan Kebun
Bibit Rakyat Tahun 2018 Kelompok Tani …………..Desa ……….Kec. ……….Kab.
…………………, sesuai dengan nota terlampir.

……………..,………………… 2019
Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :……………….. 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
…………….. dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

……………….. ………………… ………………….

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 09/Kl.Tn.Sp……./…./2019

Terima dari : Kelompok Tani………………..


Uang Sejumlah : ==== satu juta lima ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 1.500.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 45.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian bahan pondok kerja dalam rangka pembuatan Kebun Bibit
Rakyat Tahun 2019 Kelompok Tani ……………Desa ……….Kec. Pagedongan
Kab. ………………….., sesuai dengan nota terlampir.

………………….., …………………… 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :…………………….2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
……………………. dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

………………… ……………… ………………………..

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor : 10/Kl.Tn.Sp……/X/2018

Terima dari : Kelompok Tani …………..


Uang Sejumlah : ==== satu juta tiga ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 1.300.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 39.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian naungandalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat Tahun
2019, Kelompok Tani ……. Desa….. Kec…… Kab……., sesuai dengan nota
terlampir.

……………..,………………… 2019
Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :……………………..2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
…………………. dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

…………………….. …………………. …………………

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian bahan ini dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


2. CONTOH SPJ UPAH

a. Upah Pembuatan dan Pemasangan Papan Nama

KELOMPOK SAPI GUMARANG

DESA TWELAGIRI KECAMATAN PAGEDONGAN

KABUPATEN BANJARNEGARA, PROVINSI JAWA TENGAH

SURAT PERINTAH KERJA


No. : 08/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Kelompok Tani Sapi Gumarang Penerima Pembuatan
Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019 yang berlokasi di Desa Twelagiri, Kecamatan Pagedongan,Kab.
Banjarnegara, memberikan perintah kerja kepada :

No Nama Keterangan
1. Mukim Koordinator Penerima SPK

Untuk melaksanakan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis Pekerjaan : Pembuatan dan pemasangan papan nama, mutasi


2. Volume Pekerjaan : 5 HOK
3. Waktu Pelaksanaan : 11 Oktober s/d 15 Oktober 2019
4. Upah : Rp.50.000,-/HOK
5. Penyelesaian Pekerjaan : 100%

Demikian Surat Perintah Kerja ini diterbitkan untuk dilaksanakan sesuai ketentuan diatas.

Banjarnegara, 10 Oktober 2019


Koordinator SPK Ketua Kelompok Tani Sapi Gumarang

Mukim Sudarman
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini Selasa Tanggal Limabelas Bulan oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Mukim
Alamat : RT 01 RW 05 Desa twelagiri Kec. Pagedongan Kab.
Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Sudarman
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sapi Gumarang
Alamat : Desa Twelagiri Kec. Pagedongan Kab. Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA berupa pekerjaan : Pembuatan
dan pemasangan papan nama

Sesuai SPK dari Kelompok Tani Sapi Gumarang No. : 08/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

PIHAK PERTAMA berhak menerima upah/biaya pekerjaan sebesar Rp 250.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 15 Oktober 2019


Pihak Pertama Pihak Kedua

Mukim Sudarman
Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.51832.
KWITANSI Nomor :
11/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

Terima dari : Kelompok Tani Sapi Gumarang


Uang Sejumlah : ==== seratus tiga puluh lima ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 250.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 7.500,-
Guna Pembayaran : Biaya Upah pembuatan dan pemasangan papan nama, mutasi
dalam rangka pembuatan kebun bibit rakyat tahun 2019.
Kelompok Tani sapi gumarang Di Desa Twelagiri Kecamatan
Pagedongan Kabupaten Banjarnegara sesuai SPK Nomor : No. :
08/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019, Tanggal 10 Oktober 2019

Banjarnegara, 15 Oktober 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :……………………..2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
Sapi Gumarang dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

Sudarman Wandino Turohman


DAFTAR HADIR DAN PENERIMAAN UPAH PEMBUATAN DAN PEMASANGAN PAPAN NAMA
KEGIATAN PEMBUATAN KEBUN BIBIT RAKYAT
KELOMPOK TANI SAPI GUMARANG

Tanggal Jumlah Penerimaan Potongan Jumlah Tanda


No. Nama Alamat Upah/HOK PPh Ps. Penerimaan
HOK kotor Tangan
11 12 13 14 15 22 (3%) bersih
1. Mukim Rt 01 Rw paraf 5 50.000 250.000 7.500 242.500 Tandangan
05
Twelagiri
Jumlah 250.000 7.500 242.500

Banjarnegara, 15 Oktober 2019


Mengetahui Yang Membayarkan
Ketua Kelompok Sapi Gumarang Bendahara

Sudarman Wandino
b. Upah Pembersihan Lahan

KELOMPOK SAPI GUMARANG

DESA TWELAGIRI KECAMATAN PAGEDONGAN

KABUPATEN BANJARNEGARA, PROVINSI JAWA TENGAH

SURAT PERINTAH KERJA


No. : 09/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Kelompok Tani Sapi Gumarang Penerima Pembuatan
Kebun Bibit Rakyat Tahun 2019 yang berlokasi di Desa Twelagiri, Kecamatan Pagedongan,Kab.
Banjarnegara, memberikan perintah kerja kepada :

No Nama Keterangan
1. Sutejo Koordinator Penerima SPK
2. Kamso Anggota
3. Sundari Anggota
4. Mustangin Anggota
5. Parno Anggota

Untuk melaksanakan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis Pekerjaan : Pembersihan lahan


2. Volume Pekerjaan : 25 HOK
3. Waktu Pelaksanaan : 14 Oktober s/d 18 Oktober 2019
4. Upah : Rp.50.000,-/HOK
5. Penyelesaian Pekerjaan : 100%

Demikian Surat Perintah Kerja ini diterbitkan untuk dilaksanakan sesuai ketentuan diatas.

Banjarnegara, 13 Oktober 2019


Koordinator SPK Ketua Kelompok Tani Sapi Gumarang

Mukim Sudarman
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pada hari ini Jum’at Tanggal delapan belas Bulan oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sutejo
Alamat : RT 01 RW 05 Desa twelagiri Kec. Pagedongan Kab.
Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : Sudarman
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sapi Gumarang
Alamat : Desa Twelagiri Kec. Pagedongan Kab. Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA berupa pekerjaan :
Pembersihan lahan

Sesuai SPK dari Kelompok Tani Sapi Gumarang No. : 09/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

PIHAK PERTAMA berhak menerima upah/biaya pekerjaan sebesar Rp 1.250.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 18 Oktober 2019


Pihak Pertama Pihak Kedua

Sutejo Sudarman
Bukti Kas
Kode :
5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor :12/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

Terima dari : Kelompok Tani Sapi Gumarang


Uang Sejumlah : ====satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 1.250.000,-
PPh Ps. 22 (3%) Rp. 37.500,-
Guna Pembayaran : Biaya Upah pembersihan lahan dalam rangka pembuatan kebun
bibit rakyat tahun 2019.
Kelompok Tani sapi gumarang Di Desa twelagiri Kecamatan
pagedongan Kabupaten banjarnegara sesuai SPK Nomor : No. :
09/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2018, Tanggal 13 Oktober 2019

Banjarnegara, 18 Oktober 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :………………… 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik
Sapi Gumarang dan lengkap
Ketua Tim Pengawas

Sudarman Wandino Turohman


DAFTAR HADIR DAN PENERIMAAN UPAH PEMBERSIHAN LAHAN

KEGIATAN PEMBUATAN KEBUN BIBIT RAKYAT

KELOMPOK TANI SAPI GUMARANG

Tanggal Jumlah Penerimaan Potongan Jumlah Tanda


No. Nama Alamat Upah/HOK PPh Ps. Penerimaan
HOK kotor Tangan
14 15 16 17 18 22 (3%) bersih
1. Sutejo Rt 01 Rw 05 5 50.000 250.000 7.500 242.500
Twelagiri
2. Kamso Rt 01 Rw 05 5 50.000 250.000 7.500 242.500
Twelagiri
3. Sundari Rt 01 Rw 05 5 50.000 250.000 7.500 242.500
Twelagiri
4. Mustangin Rt 01 Rw 05 5 50.000 250.000 7.500 242.500
Twelagiri
5. Parno Rt 01 Rw 05 5 50.000 250.000 7.500 242.500
Twelagiri
Jumlah 1.250.000 37.500 727.500

Banjarnegara, 18 Oktober 2019


Mengetahui Yang Membayarkan
Ketua Kelompok Sapi Gumarang Bendahara

Sudarman Wandino
3. CONTOH SPJ PENGADAAN BAHAN DAN BENIH

a. Pengadaan Top Soil

KELOMPOK TANI …………………………..

DESA ……………………., KECAMATAN ……………………………….

KABUPATEN …………………………….., PROVINSI ……………………………….

……………………., 17 Oktober 2019

Nomor :10/Klp.Tn.Sp.Gmrg/X/2019
Lampiran :
Perihal : Surat Pemesanan Topsoil

Yth : Wawan (Nama Penyedia Barang) / Pimpinan Toko ….


Desa Twelagiri, Kecamatan Pagedongan, Kab. Banjarnegara

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Kelompok Tani ………………….Desa ……………….i,


Kecamatan ………., Kab. Banjarnegara, dengan ini kami mengajukan pemesanan top soil dengan
kriteria sebagai berikut:

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Keterangan


1. Topsoil M3 16 Baik

Apabila saudara bersedia, agar segera mengajukan Surat Penawaran kepada kami.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Ketua Kelompok Tani

…………………

……………………
Banjanegara, 18 Oktober 2019

Nomor : 01/X/2019
Lamp :-
Hal : Penawaran topsoil

Yth. Ketua Kelompok Tani …………………


Desa …………….., Kecamatan …………., Kab. ……………….

Menindaklanjuti surat pesanan Ketua Kelompok ……………….Desa ………., Kecamatan ………,


Kab. ………… No : 10/Klp.Tn.Sp.Gmrg/X/2018tanggal 17 Oktober 2019 dengan ini kami mengajukan
penawaran sebagai berikut :

No Jenis Barang Kuantitas Harga Jumlah Harga

1. Topsoil 16 m3 90.000 1.440.000

Jumlah 1.440.000

Terbilang : satu juta empat ratus empat puluh ribu rupiah

Demikian penawaran ini disampaikan, dan kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,

(Nama Penyedia Barang)


KELOMPOK TANI ……………………….

DESA ………………… KECAMATAN …………………

KABUPATEN …………………….., PROVINSI …………………..

SURAT PERINTAH KERJA


No. : 11/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

Dengan ini kami Ketua Kelompok Tani ………………Desa ………………., Kecamatan ……………….., Kab.
…………. Sesuai Surat Penawaran Saudara, memberikan perintah Kerja kepada :

Nama : Wawan
Jabatan : …
Alamat : Desa Twelagiri, Kecamatan Pagedongan, Kab. Banjarnegara
Untuk Melaksanakan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan Total Harga


1. Topsoil 16 m3 90.000 1.440.000

Jumlah 1.440.000

2. Waktu Pelaksanaan : Selama 2 (dua) hari kalender terhitung sejak


dikeluarkannya Surat Perintah Kerja ini.
3. Cara Pembayaran : Setelah pekerjaan selesai 100% yang dinyatakan dengan
Berita Serah Terima.

Dengan Surat Perintah Kerja ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Banjarnegara, 19 Oktober 2019

Penerima SPK Ketua Kelompok Tani


……………

(Wawan) (…………….)
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NO : 02/X/2019

Pada hari ini Senin Tanggal dua puluh satu Bulan Oktober Tahun Dua RibuSembilan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Wawan
Alamat : Desa Twelagiri, Kecamatan Pagedongan, Kab. Banjarnegara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………
Jabatan : Ketua Kelompok Tani ………………
Alamat : Desa ……………., Kecamatan ………….., Kab. ………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai SPK
11/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019 tanggal 19 Oktober 2018sebagai berikut:

No Jenis Barang Kuantitas (kg) Harga Satuan Total Harga


1. Topsoil 16m3 90.000 1.440.000

Jumlah 1.440.000

Dengan penyerahan tersebut maka PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran pekerjaan
sebesar Rp. 1.440.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Pihak Kedua Pihak Kesatu

Wawan ……………….
Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor :13/Kl.Tn.Sp……../X/2019

Terima dari : Kelompok Tani ………………


Uang Sejumlah : ==== satu juta empat ratus empat puluh ribu rupiah====
Terbilang : Rp. 1.440.000,-
PPn :
PPh 22 (3%) : Rp. 43.200,-
Guna Pembayaran : Pembelian topsoil dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat
Tahun 2018 Kelompok Tani …………. Desa ……….., Kec. ………, Kab. …….
Sebagaimana nota terlampir :
1. Topsoil 16 m3@Rp. 90.000,-

………………….., 21 Oktober 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :……………….2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik dan
……………………. lengkap
Ketua Tim Pengawas

…………………… ……………….. …………………

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pengadaan bahan & benih dilampiri “Nota Pembelian”.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000


b. Pengadaan Benih

KELOMPOK TANI ……………………..

DESA …………………, KECAMATAN ……………………….

KABUPATEN …………………., PROVINSI ………………..

………………., 26 Oktober 2019

Nomor : 11/Klp.Tn.Sp.Gmrg/X/2019
Lampiran :
Perihal : Surat Pemesanan Benih Albasia

Yth : Pemimpin Toko Anugrah Jaya


Pakelan - Purworejo

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Kelompok Tani ………Desa ………, Kecamatan …….,
Kab. ………….., dengan ini kami mengajukan pemesanan benih dengan kriteria sebagai berikut:

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Keterangan


1. Benih Albasia Kg 2,15 Baik, bersertifikat

Apabila saudara bersedia, agar segera mengajukan Surat Penawaran kepada kami.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Ketua Kelompok Tani……….

…………………
TOKO ANUGERAH JAYA
PAKELAN-PURWOREJO

……….., …………….. 2019

Nomor : 03/…../2019
Lamp :-
Hal : Penawaran Benih Albasia

Yth. Ketua Kelompok Tani …………………


Desa ……………….., Kecamatan …………, Kab. ………………..

Menindaklanjuti surat pesanan Ketua Kelompok Sapi Gumarang Desa Twelagiri, Kecamatan
Pagedongan, Kab. Banjarnegara No : 11/Klp.Tn.Sp.Gmrg/X/2019 tanggal 26 Oktober 2019 dengan
ini kami mengajukan penawaran sebagai berikut :

No Jenis Barang Kuantitas Harga Jumlah Harga

1. Albasia 2,15 kg 2.000.000 4.300.000

Jumlah 4.300.000

Terbilang : Empat juta tiga ratus ribu rupiah

Demikian penawaran ini disampaikan, dan kami bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,

(Dony Amin)
KELOMPOK TANI …………………..

DESA ………………. KECAMATAN …………………..

KABUPATEN …………………., PROVINSI …………………………..

SURAT PERINTAH KERJA


No. : 13/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019

Dengan ini kami Ketua Kelompok Tani ……………….Desa ……………., Kecamatan ………………….., Kab.
………………. Sesuai Surat Penawaran Saudara, memberikan perintah Kerja kepada :

Nama : Dony Amin


Jabatan : Pemimpin toko anugrah jaya
Alamat : Pakelan - Purworejo
Untuk Melaksanakan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

No Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan Total Harga


1. Benih Albasia 2,15 2.000.000 4.300.000

Jumlah 4.300.000

2. Waktu Pelaksanaan : Selama 2 (dua) hari kalender terhitung sejak


dikeluarkannya Surat Perintah Kerja ini.

3. Cara Pembayaran : Setelah pekerjaan selesai 100% yang dinyatakan dengan


Berita Serah Terima.

Dengan Surat Perintah Kerja ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.

………….., 28 Oktober 2019

Penerima SPK Ketua Kelompok Tani


……………………

(Dony Amin) (………………………..)


TOKO ANUGERAH JAYA
PAKELAN-PURWOREJO

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

NO : 04/X/2019

Pada hari ini RabuTanggal tiga puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dony Amin


Alamat : Pakelan - Purworejo
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ………………..
Jabatan : Ketua Kelompok Tani ………………..
Alamat : Desa …………., Kecamatan ………….., Kab. …………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan hasil pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai SPK
13/Kl.Tn.Sp.Gmrg/X/2019 tanggal 28 Oktober 2019 sebagai berikut:

No Jenis Barang Kuantitas (kg) Harga Satuan Total Harga


1. Benih Albasia 2, 15 2.000.000 4.300.000

Jumlah 4.300.000

Dengan penyerahan tersebut maka PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran pekerjaan
sebesar Rp. 4.300.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan


Pihak Kedua Pihak Kesatu

Dony Amin ………………….


Bukti Kas
Kode : 5409.017.055D.521832.
KWITANSI Nomor :15/Kl.Tn…………/…../2019

Terima dari : Kelompok Tani ……………………….


Uang Sejumlah : ==== empat juta tiga ratus ribu rupiah ====
Terbilang : Rp. 4.300.000,-
PPn :
PPh 22 (3%) : Rp. 129.000,-
Guna Pembayaran : Pembelian benih albasia dalam rangka pembuatan Kebun Bibit Rakyat
Tahun 2018 Kelompok Tani …….. di Desa ……… Kec. ……….., Kab. ………..
Sebagaimana nota terlampir :
1. Albasia2,15 kg @Rp.2.000.000,-

…………….., 30 Oktober 2019


Yang Membayarkan

(salah 1 tim pelaksana)

Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl :………………. 2019 Barang / pekerjaan tersebut telah
Ketua Kelompok Tani Bendahara diterima / diselesaikan dengan baik dan
………………………… lengkap
Ketua Tim Pengawas

…………………….. ……………………. ……………………..

NB: Yang dicap dan ditanda tangan toko/penyedia barang adalah di nota.

Kuitansi pembelian benih ini dilampiri “Nota Pembelian” & “Sertifikat


benih” untuk jenis tanaman yang harus bersertifikat.

Materai, cap dan tanda tangan toko/penyedia barang dibubuhkan di nota.

Nota diberi materai :

Pembelian > Rp 250.000 – Rp 1.000.000 = Materai Rp 3.000

Pembelian > Rp 1.000.000 = materai Rp 6.000

Anda mungkin juga menyukai