KELOMPOK TANI “DARMO MARTANI”

DESA TULAKAN KECAMATAN SINE KABUPATEN NGAWI

Alamat : Dusun Sendang Desa Tulakan Kecamatan Sine

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET KELOMPOK TANI

NOMOR : ……………………………..

Pada hari ini ..................... Tanggal ......... Bulan …………..…..Tahun ………. yang bertanda tangan di bawah
ini :
1 Nama : TRI PURWANTO
Jabatan : Ketua Kelompok Tani “Darimo Martani" (Pengurus lama)
Alamat : Dusun Sendang Desa Tulakan Kecamatan Sine
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (pihak yang menyerahkan).

2 Nama :
Jabatan :
Alamat : Dusun Sendang Desa Tulakan Kecamatan Sine
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (pihak yang menrima / perwakilan anggota).

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
I. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan asset kelompok tani “Darmo Martani" berupa
N Jumlah
Nama Barang Merk Sumber Bantuan Keadaan Barang
o Barang
1
2
3
4
5

II. PIHAK KEDUA mewakili anggota kelompok tani menerima aset tersebut diatas dalam keadaan sesuai
dengan masing - masing keadaan barang dan sesuai dengan spesifikasi barang, serta telah dilakukan uji
coba (running test) untuk selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukannya serta mewakili
anggota menyatakan sanggup melakukan pemeliharaan terhadap aset yang masih dalam keadaan baik
tersebut.

III. Apabila Pihak KEDUA tidak mengoperasionalkan bantuan alsintan tersebut sesuai ketentuan, maka
PIHAK KEDUA bersedia atas pengalihan alsintan tersebut kepada kelompok tani lainnya di wilayah
setempat atau di wilayah lainnya oleh Dinas terkait selaku pemberi fasilitas.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Kelompok Tani ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak
dengan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ……………… 20….

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………… ………………………
Mengetahui,
Koordinator Penyuluh Pcrtanian KEPALA DESA
Kecamatan Sine Desa Tulakan

LILIK PRIYANTO, SP. M.MA Drs. WIYONO

19641009 198711 1 001