Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 03 Dusun Cabeyan, Desa Tulakan,
Kecamatan Sine, Kabupaten Ngawi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Keterangan : Menerangkan bahwa orang tersebut sudah melakukan isolasi
mandiri mulai dari tanggal ………….………… sampai
tanggal ………………………. 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ketua RT 03
( PARDI )