PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN BATANGHARI NUBAN

DESA …………………

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor: 470/ 01/KD II /V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………… Kecamatan Batanghari Nuban Kabupaten Lampung Timur
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : BELUM KAWIN
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : ……………………………………….
Keamatan Batanghari Nuban Kabupaten Lampung Timur

Adalah benar anak dari :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Status :
Bangsa/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya selaku Orang Tua memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja diluar negeri ( Taiwan)

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………… , 13 Mei 2023

Yang diberi izin Yang memberi izin

Materai 10,000

…………………………… ……………………………
Mengetahui
Kepala Desa …………………

…………………………………