PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN KOT’OLIN

DESA NUNBENA
E-mail .desanunbena@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 16.02.55.53.20.01/……/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DEMIDRIUS R.TALAEN,A.Md,S.Pd

Jabatan : Kepala Desa Nunbena

Alamat : Desa Nunbena,Kecamatan Kot’olin

Kabupaten Timor Tengah Selatan

Dengan ini memberikan keterangan bahwa telah lahir

Nama Lengkap : …………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………….

Nomor Kartu Keluarga : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : …………,…………………………………..

Anak Ke : ………… (……………………………)

Jenis Kelahiran : Tunggal

Alamat : RT ……./RW …….., Dusun ……,

Desa Nunbena,Kec.Kot’olin

Kabupaten Timor Tengah Selatan

Nama Lengkap Orang Tua

Ayah : …………………………………………………..

Ibu : …………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat mengurus Akta Kelahiran di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipilsebagaimana mestinya.

Nunbena,30,Maret 2023

Kepala Desa Nunbena,

DEMIDRIUS R.TALAEN,A.Md,S.Pd